در نوبت چاپ
برگشت به فهرست مقالات |
برگشت به فهرست نسخه ها
1- گروه مدیریت کسب و کار، دانشکده علوم مالی، مدیریت و کارافرینی، دانشگاه کاشان، کاشان، ایران.
2- گروه مدیریت کسب و کار، دانشکده علوم مالی، مدیریت و کارافرینی، دانشگاه کاشان، کاشان، ایران. ،drmazroui@kashanu.ac.ir
2- گروه مدیریت کسب و کار، دانشکده علوم مالی، مدیریت و کارافرینی، دانشگاه کاشان، کاشان، ایران. ،
متن کامل [PDF 1479 kb]
(77 دریافت)
| چکیده (HTML) (245 مشاهده)
.PNG)
در گام دوم، عواملی که با استفاده از تحلیل مضمون در مرحله اول به دست آمده بودند به پرسشنامه تبدیل شد. نتایج آزمون روایی محتوا در جدول 3 ارائه شد:
.PNG)
پیشرانهای اصلی و مهمتر وارد نرمافزار میک مک شدند. پرسشنامه ماتریس میک مک تأمین مالی مشارکت عمومی-خصوصی یک ماتریس 21 در 21 (تعداد پیشرانهای شناسایی شده) است که توسط 12 نفر از مشارکتکنندگان تکمیل گردید. اندازه ماتریس ورودی نرمافزار میک مک 21 در 21 است که اشاره به تعداد پیشرانها دارد، تعداد تکرار برابر با 2 است در نتیجه ماتریس در 2 بار ضرب در خودش به ثبات رسیده است، تعداد ارقام صفر برابر با 114، تعداد ارقام 1 برابر با 98، تعداد ارقام دو برابر با 102 و تعداد ارقام سه برابر با 127 است. درصد پرشدگی ماتریس برابر با 14/74 است که به معنای میزان ارقام غیر صفر است.
پراکندگی پیشرانهای تأمین مالی و جایگاه آنها در محور تأثیرگذاری-تأثیرپذیری بر اساس نمودار تأثیرات مستقیم در شکل 1 آمده است. متغیرها را میتوان بر اساس جایگاه آنها در این ماتریس، به متغیرهای اثرگذار، متغیرهای خودمختار، متغیرهای وابسته و متغیرهای دووجهی دستهبندی کرد. پیشرانهای تأثیرگذار بیشترین تأثیرگذاری و کمترین تأثیرپذیری را دارا هستند. این پیشرانها در قسمت شمال غربی این ماتریس نمایش داده میشوند و مهمترین پیشرانها هستند. پیشرانهای دووجهی، اثرگذاری و اثرپذیری بالایی دارند. این پیشرانها در قسمت شمال شرقی ماتریس قرار دارند. پیشرانهای وابسته در قسمت جنوب شرقی ماتریس قرار دارند و دارای تأثیرگذاری پایین و تأثیرپذیری بالا هستند. پیشرانهای خودمختار دارای اثرگذاری و اثرپذیری پایینی هستند و در قسمت جنوب غربی ماتریس قرار گرفتهاند.
.PNG)
شکل 1: پیشرانهای تأمین مالی و جایگاه آنها در ماتریس تأثیرگذاری-تأثیرپذیری بر اساس تأثیرات مستقیم
بر اساس شکل فوق،4 متغیر خودمختار، 9 متغیر مستقل، 4 متغیر دووجهی و 4 متغیر وابسته هستند. شکل 2 بیانگر اثرات مستقیم پیشرانهای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی روی یکدیگر است.
بر اساس نمرات داده شده (0 تا 3) 5 اثر ایجاد میشود (از ضعیفترین اثر تا قویترین اثرات) که از اثرهای خیلی ضعیف تا قوی در شکل نمایش داده شدهاند.این درجات 5 گانه بر اساس محاسبات نرم افزار میک مک ایجاد میشود. به منظور نمایش بهتر، اثرات خیلی ضعیف با خطچین و اثرات قوی با رنگ قرمز و ضخامت بیشتر نمایش داده شدهاند. اثرات نسبتاً قوی نیز با خطوط آبی مشخص شدهاند بر اساس تعریف و تفسیر ارائه شده، پیشرانها در 4 دسته به شرح جدول 4 قرار گرفتند:
در شروع مرحله سوم، ابتدا برای شناسایی عدم قطعیتهای (حالات) هر پیشران تأمین مالی به برگزاری جلسات مدیریت تعاملی پرداخته شد. در نتیجه 29 وضعیت احتمالی برای 13 پیشران تعریف شد که در همه این حالات از طیفبندی مطلوب تا نامطلوب برای همه پیشرانهای تأمین مالی استفاده گردید. طیف مورد نظر 3 حالته و دارای وضعیتهای مطلوب، خنثی و نامطلوب در نظر گرفته شد.
.PNG)
بر اساس پرسشنامه دوم تحقیق سناریوهای سازگار تعیین گردند. تعداد سناریوهای سازگار 26 عدد است که از این تعداد سناریو، 7 سناریو با سازگاری قوی (میزان سازگاری حداقل صفر) و 19 سناریو با سازگاری ضعیف هستند. 7 سناریوی با سازگاری قوی به شرح زیر میباشند:
.PNG)
متن کامل: (11 مشاهده)
مقدمه
بخش سلامت بهعنوان یکی از پیشرانهای اصلی رشد در کشورها شناخته میشود ]1[. یکی از مهمترین مسائل در حوزه بهداشت و درمان، هزینههای این بخش است. از سال 2000 تا 2021، هزینههای مراقبتهای بهداشتی به سرعت افزایش یافته است؛ بهطور خاص از 2015 تا 2020 هزینههای مراقبتهای بهداشتی تقریباً 4 برابر شده است ]2[. هزینههای مراقبتهای بهداشتی به دو صورت، بودجه خانوادههای فقیر را کاهش میدهد؛ آنها نهتنها باید مقدار زیادی پول و منابع را صرف مراقبتهای پزشکی کنند، بلکه در طول بیماری نیز قادر به کسب درآمد نیستند. به غیر از هزینه مستقیم درمان مانند هزینه داروها، آزمایشهای تشخیصی و هزینههای مشاوره و غیره، بیمار باید بار زیادی را از طریق یک سری هزینههای دیگر که بهعنوان هزینههای غیرمستقیم (از جمله هزینههای حملونقل، اجاره اتاق، غذا) متحمل شود ]3[. با توجه به این مورد لازم است بخش سلامت به دنبال راههایی برای کاهش هزینههای خود با روشهای بهینه تأمین مالی باشد تا هزینه کمتری به خانوادهها تحمیل شود.
تعاریف مختلفی برای تأمین مالی ارائه شده است. خاکیمونا ]4[ تأمین مالی را به معنای صرف پول برای خرید عناصر لازم برای اجرای پروژه سرمایهگذاری تعریف میکند اما انتلی ]5[ آن را بهعنوان فرآیند دریافت سرمایه یا پول با الزام به بازپرداخت وام دهنده تعریف میکند. در کشورهای با درآمد کم و متوسط، مشارکت عمومی و خصوصی اغلب برای حمایت از ارائه مراقبتهای اولیه بهداشتی استفاده میشود ]6 و 7[ و یکی از مهمترین شیوههای تأمین مالی به شمار میرود. مشارکتهای دولتی-خصوصی توافقهایی هستند که دولتها با بخش خصوصی برای اجرای برخی از برنامهها یا پروژههای خود منعقد میکنند ]8[ تا از این طریق به کاهش شکافهای بودجه در میان نیاز روزافزون به زیرساختهای عمومی بپردازند ]9[.
هدف اصلی مشارکتهای عمومی-خصوصی، پیشبرد توسعه زیرساختها ]10[ و پروژههای زیربنایی ]11[ از طریق تجمیع منابع و تخصص، انجام پروژههای مهم اجتماعی با کمترین هزینه و خطر ممکن و ارائه خدمات با کیفیت بالا به واحدهای اقتصادی است ]6[. این مشارکت در بهداشت و درمان نیز بهطور گستردهای استفاده میشود و مزایای متعددی برای بهداشت و درمان دارد مانند توسعه منطقهای ]12[، تقویت نوآوری ]13[، کیفیت بالاتر ]14[، رفع نابرابری اجتماعی ]15[، بهبود دسترسی و مقرونبهصرفه شدن خدمات ]16[ و مراقبت از سلامت مادر، نوزاد و کودک ]17[. یکی از مواردی که اهمیت این مشارکت را افزایش داده است همهگیری کرونا بود ]18[ زیرا خلأهای بخش بهداشت و درمان در تأمین مالی را آشکار کرد؛ در نتیجه توجه به مشارکت عمومی-خصوصی برای کمک به بخش بهداشت و درمان در زمینه تأمین مالی و نیازهای آن به منابع و زیرساختها اهمیت بسیار بالایی دارد.
نظام بهداشت و درمان ایران نسبت به کشورهای توسعهیافته کمتر توسعهیافته است ]19[. مشکلات متعددی در سیستم بهداشت و درمان ایران وجود دارد مانند ناکارآمدی زیرساختهای اطلاعاتی ]20[، عدم وجود یک رویکرد ساختاریافته برای شناسایی و اولویتبندی دغدغههای اولیه سلامت ]21[، نوسان در تخصیص بودجه دولتی در بخش سلامت ]1[ و چالشهای تأمین مالی ]22[. این مسائل باعث میشود ضرورت توجه به مشارکت بخش خصوصی برای رفع چالشهای سختافزاری (مانند زیرساختهای اطلاعاتی، مالی و تجهیزاتی) و نرمافزاری (مانند مشکلات موجود در رویههای سازمانی و سبکهای مدیریتی) بیشازپیش احساس شود. علیرغم این مورد، توجه زیادی به مشارکت عمومی-خصوصی در این حوزه نشده است و مشکلاتی در این زمینه وجود دارد؛ مانند عدم تعهد یکی از طرفین به تفاهمنامهها (به علت تغییر شرایط)، نیمه کاره ماندن پروژهها و تعارضات بعد از احداث بیمارستانها. این موارد مطالعه بیشتر در زمینه مشارکت عمومی-خصوصی در بهداشت و درمان ایران را الزامی میکند.
تحقیقات قبلی در این زمینه را میتوان به چند دسته تقسیم کرد. دسته اول تحقیقاتی هستند که موضوعات مشارکت عمومی-خصوصی را در این حوزه بررسی کردهاند. در این زمینه میتوان به تحقیق گنجی ارجنکی و مزروعی نصرآبادی ]23[ اشاره کرد که 23 رانه را در قالب 8 دسته برای مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان ایران شناسایی کرد. دسته دوم تحقیقاتی هستند که دارای رویکرد آیندهپژوهی در تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان هستند. در این زمینه میتوان به تحقیق صفری و مزروعی نصرآبادی ]22[ که به آیندهپژوهی تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان از طریق از طریق ارائه خدامت پرداختند و 15 سناریو برای آن شناسایی کردند که در قالب جاماندگان، پیروان و رهبران تقسیم کردند. تحقیق بعدی از صفری و مزروعی نصرآبادی ]1[ که به آیندهپژوهی تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان از طریق کمکهای دولتی پرداختند. در این تحقیق 5 سناریوی سازگار با نامهای دولت متمول، ناکارآمد آرام، ناکارآمد بیبرنامه، ناکارآمد متزلزل و دولت ورشکسته شناسایی شد. دسته سوم را میتوان با سایر تحقیقات در این حوزه اختصاص داد که اهم تحقیقات در این زمینه میتواند تحقیقات رافائل و همکاران ]24[ و الموستانیر ]25[ اشاره کرد که به شیوههای تأمین مالی در بهداشت و درمان اشاره داشتهاند. بررسی فوق بیانگر خلأ تحقیقاتی در زمینه آیندهپژوهی تأمین مالی به روش مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان است. این تحقیق با هدف آیندهپژوهی تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان به منظور پوشش خلاء تحقیقاتی موجود انجام شده است.
روشها
پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی و به صورت آمیخته (کیفی در گام اول و سوم و کمی در گام دوم و چهارم) طراحی و اجرا شد. این مطالعه در چهار مرحله انجام شد. جامعه آماری در تمامی مراحل شامل خبرگان حوزه بهداشت و درمان شهرستان کاشان و زنجیره تأمین بیمارستانهای این منطقه بوده که دارای شرایط زیر بودند: (1) حداقل 10 سال سابقه کاری در بخش بهداشت و درمان و آشنایی با تأمین مالی، یا (2) اساتید دانشگاهی در رشتههای مدیریت (با گرایشهایی مانند مدیریت خدمات بهداشتی-درمانی، مدیریت صنعتی (با تخصص زنجیره تأمین) و مدیریت مالی). نمونهگیری در هر چهار مرحله به روش هدفمند و گلولهبرفی انجام گرفت. در واقع ابتدا خبرگان به صورت گلوله برفی شناسایی شدند سپس بر اساس معیارهای تمایل به مشارکت، در دسترس بودن و داشتن سابقه و تخصص مرتبط، به صورت هدفمند انتخاب شدند. بازه زمانی اجرای پژوهش از زمستان 1400 تا بهار 1402 بود.
مرحله اول: به منظور شناسایی پیشرانها، مصاحبههای نیمهساختاریافته با خبرگان انجام شد. ابزار گردآوری دادهها، راهنمای مصاحبه بود و نمونهگیری تا رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت. مصاحبهها بهصورت حضوری (در محل کار افراد مانند بیمارستانها، داروخانهها، شرکتهای تولیدی، دانشگاهها و غیره) یا تلفنی برگزار شدند. راهنمای مصاحبه پس از بررسی ادبیات پژوهش و تدوین پرسشهای اولیه، توسط سه استاد دانشگاه تائید شد. این راهنما شامل سه پرسش آغازین، یک پرسش کلی، شش پرسش تعقیبی و یک پرسش نهایی بود. برای تحلیل دادهها از روش تحلیل مضمون استفاده شد. در این روش، آشنایی با دادهها، کدگذاری اولیه، جستجوی مضامین، بازبینی مضامین، تعریف مضامین و گزارش پایانی انجام میشود ]26[.
برای اطمینان از استحکام یافتهها، معیارهای مختلفی برای ارزیابی کیفیت پژوهش کیفی به کار گرفته شد، از جمله این معیارها میتوان به معیارهای گوبا و لینکولن اشاره کرد که 4 معیار قابلیت اعتبار، قابلیت ثبات، تائید پذیری و قابلیت انتقال را ذکر کردهاند. در این پژوهش نیز به منظور تضمین صحت و قابلیت اعتماد یافتههای بخش کیفی پژوهش، چارچوب معیارهای چهارگانهی گوبا و لینکولن بهعنوان راهنمای ارزیابی کیفی به کار بسته شد. برای نیل به قابلیت اعتبار، ضمن ادامهی نمونهگیری تا رسیدن به اشباع نظری، نتایج کدگذاری اولیه در اختیار تعدادی از مشارکتکنندگان قرار گرفت تا از انعکاس دقیق دیدگاههای آنان اطمینان حاصل شود. همچنین با انتخاب هدفمند خبرگان از سطوح و نقشهای متنوع در زنجیرهی تأمین سلامت، جامعیت دیدگاههای گردآوریشده افزایش یافت. برای تأمین قابلیت انتقال، توصیفی مبسوط از ویژگیهای مشارکتکنندگان و فرآیند گامبهگام تحقیق ارائه گردید تا زمینهی لازم برای قضاوت دربارهی انتقالپذیری یافتهها به بافتهای مشابه فراهم آید. در راستای تأمین قابلیت اطمینان، تمامی مراحل اجرا و تحلیل پژوهش بهطور کامل مستندسازی شد و این مستندات توسط یک ناظر بیرونی مجرب (یکی از اساتید دانشگاه صاحبنظر در روششناسی کیفی) مورد بازبینی و تأیید قرار گرفت. سرانجام، برای دستیابی به تأییدپذیری و کاستن از سوگیریهای محقق، کلیهی دادههای خام، یادداشتهای تحلیلی و مسیر تصمیمگیریها از مرحلهی جمعآوری تا استخراج مضامین نهایی ثبت و نگهداری شد تا عینیت فرآیند تضمین گردد ]27[.
مرحله دوم: بر اساس یافتههای مرحله اول، پرسشنامهای طراحی شد تا روابط بین پیشرانها بررسی و پیشرانهای کلیدی شناسایی شوند. این پرسشنامه به دلیل استفاده از دادههای مرحله اول دارای روایی بود و روایی صوری آن توسط دو استاد دانشگاهی رشته مدیریت (نفرات 14 و 15 جدول 1) تائید شد. همچنین شاخصهای روایی محتوایی CVR و CVI نیز محاسبه شد که نتایج آن در یافتهها ارائه شده است. در این مرحله 12 خبره که در مرحله قبلی مشارکت کردند انجام شد. 12 خبره (نفراتی که در جدول 1 در مراحل 1 تا 4 مشارکت داشتند) برای محاسبه این ضریب کفایت میکند ]28[. برای ارزیابی پایایی، لازم بود حداقل 60 درصد پاسخدهندگان روی امتیاز اعلامشده برای هر رابطه توافق داشته باشند ]1[. پرسشنامه شامل جدولی 21×21 بود که پیشرانهای شناساییشده در مرحله اول را دربرمیگرفت و پاسخدهندگان باید رابطه هر پیشران با سایر پیشرانها را از 0 (عدم رابطه) تا 3 (رابطه قوی) امتیازدهی میکردند. این پرسشنامه در تابستان 1401 بهصورت حضوری یا از طریق ایمیل برای 12 نفر از خبرگان ارسال و پاسخهای آنها جمعآوری شد (نفراتی که در جدول 1 در مراحل 1 تا 4 مشارکت داشتند). حجم نمونه 12 نفری برای مرحله میک مک کفایت میکند ]29[.
مرحله سوم: برای هر یک از پیشرانهای کلیدی شناساییشده در مرحله دوم، حالات احتمالی آنها (به معنای عدمقطعیتهای ممکن در آینده) مشخص شد. به این منظور، جلسات مدیریت تعاملی با استفاده از روش گروه اسمی و با حضور 12 خبره بهصورت حضوری و آنلاین در بستر گوگل میت در پاییز 1401 برگزار شد. جلسات مدیریت تعاملی به صورت جلسات گروهی با مشارکت فعال اعضا تعریف شد، بهگونهای که هر شرکتکننده میتوانست نظر، پیشنهاد و بازخورد خود را در زمان واقعی ارائه دهد (یکی از تفاوتهای اصلی این روش با سایر روشها، مشارکت فعال افراد در تصمیم نهایی و اعلام نظر و تعدیل نظرات است). این جلسات شامل ارائه مطالب، بحث گروهی و تصمیمگیری مشترک بودند. در این جلسات، دیدگاههای خبرگان درباره حالات پیشرانهای کلیدی جمعآوری شد و توافق حداقل 70 درصد اعضا بر روی حالات الزامی بود ]27[. در صورت توافق، پیشران مورد نظر و حالتهای آن تائید میگردید اما در صورت عدم توافق، استدلال افراد بررسی و رأیگیری مجدد انجام میشد. این فرایند تا حصول توافق بر تمامی حالات هر پیشران انجام گردید.
مرحله چهارم: در این مرحله، دادهها از طریق پرسشنامه محققساخته جمعآوری شدند. بر اساس حالات تعیینشده برای پیشرانهای کلیدی، پرسشنامهای طراحی شد که در آن روابط بین حالات هر پیشران با سایر پیشرانها از 3- (رابطه قوی و معکوس) تا 3+ (رابطه قوی و مستقیم) امتیازدهی میشد. روایی این پرسشنامه به دلیل استفاده از خروجی مراحل قبلی تائید شده بود، اما برای اطمینان بیشتر، روایی صوری آن توسط سه استاد دانشگاهی رشته مدیریت بررسی و تائید شد. برای پایایی، لازم بود حداقل 60 درصد خبرگان روی امتیازهای اعلامشده توافق داشته باشند. پس از محاسبه مُد نظرات، دادهها در نرمافزار سناریوویزارد وارد شدند. این نرمافزار برای تحلیل دادهها استفاده شد و با بررسی تمام سناریوهای ممکن، سناریوهای سازگار را بهعنوان خروجی ارائه داد. پیشرانها دارای حالاتی هستند. ممکن است حالات بعضی از پیشرانها با یکدیگر امکان رخ دادن نداشته باشند. وقتی بر اساس اعداد وارد شده دو عدم قطعیت (حالت) ناسازگار باشند نمیتوانند رخ بدهند و درجه ناسازگاری سناریو بالا میرود. سناریوهایی که در آن ناسازگاری وجود ندارد سناریوهای سازگار هستند و هرچه حالات آن سناریوها بیشتر با هم تناسب داشته باشد درجه سازگاری آنها بالاتر میرود. در گزارشها تنها سناریوهایی بیان میشوند که سازگار باشند. در خروجیهای نرمافزار سناریوویزارد دو شاخص وجود دارد: نرخ ناسازگاری و میزان تأثیر کلی. نرخ سازگاری معیاری برای سنجش همخوانی داخلی سناریو است که از طریق مقایسه حالت انتخابی هر پیشران با حالت بهینهای که توسط تأثیرات ترکیبی سایر پیشرانها مشخص میشود، محاسبه میگردد. هرچه این نرخ بالاتر باشد، سناریو از انسجام بیشتری برخوردار بوده و محتملتر است. میزان تأثیر کلی نیز با جمع قدر مطلق تمامی اثراتی که حالتهای انتخاب شده در سناریو بر کل سیستم میگذارند، بدست میآید و نشاندهنده قدرت تغییردهندگی آن سناریو در سیستم است. این دو شاخص در کنار هم به ارزیابی همزمان محتمل بودن و اهمیت سناریوها کمک میکنند. در نهایت برای تعیین مطلوبیت با عدم مطلوبیت هر سناریو به حالتهای هر پیشران در آن سناریو دقت شد. هرچه حالات مطلوب یک سناریو بیشتر باشد آن سناریو مطلوبتر تلقی میشود.
یافتهها
در مرحله اول با 15 نفر از خبرگان در بهار و تابستان 1401 مصاحبه شد. در جدول 1 خبرگان شرکتکننده در مطالعه ارائه شده است:
بخش سلامت بهعنوان یکی از پیشرانهای اصلی رشد در کشورها شناخته میشود ]1[. یکی از مهمترین مسائل در حوزه بهداشت و درمان، هزینههای این بخش است. از سال 2000 تا 2021، هزینههای مراقبتهای بهداشتی به سرعت افزایش یافته است؛ بهطور خاص از 2015 تا 2020 هزینههای مراقبتهای بهداشتی تقریباً 4 برابر شده است ]2[. هزینههای مراقبتهای بهداشتی به دو صورت، بودجه خانوادههای فقیر را کاهش میدهد؛ آنها نهتنها باید مقدار زیادی پول و منابع را صرف مراقبتهای پزشکی کنند، بلکه در طول بیماری نیز قادر به کسب درآمد نیستند. به غیر از هزینه مستقیم درمان مانند هزینه داروها، آزمایشهای تشخیصی و هزینههای مشاوره و غیره، بیمار باید بار زیادی را از طریق یک سری هزینههای دیگر که بهعنوان هزینههای غیرمستقیم (از جمله هزینههای حملونقل، اجاره اتاق، غذا) متحمل شود ]3[. با توجه به این مورد لازم است بخش سلامت به دنبال راههایی برای کاهش هزینههای خود با روشهای بهینه تأمین مالی باشد تا هزینه کمتری به خانوادهها تحمیل شود.
تعاریف مختلفی برای تأمین مالی ارائه شده است. خاکیمونا ]4[ تأمین مالی را به معنای صرف پول برای خرید عناصر لازم برای اجرای پروژه سرمایهگذاری تعریف میکند اما انتلی ]5[ آن را بهعنوان فرآیند دریافت سرمایه یا پول با الزام به بازپرداخت وام دهنده تعریف میکند. در کشورهای با درآمد کم و متوسط، مشارکت عمومی و خصوصی اغلب برای حمایت از ارائه مراقبتهای اولیه بهداشتی استفاده میشود ]6 و 7[ و یکی از مهمترین شیوههای تأمین مالی به شمار میرود. مشارکتهای دولتی-خصوصی توافقهایی هستند که دولتها با بخش خصوصی برای اجرای برخی از برنامهها یا پروژههای خود منعقد میکنند ]8[ تا از این طریق به کاهش شکافهای بودجه در میان نیاز روزافزون به زیرساختهای عمومی بپردازند ]9[.
هدف اصلی مشارکتهای عمومی-خصوصی، پیشبرد توسعه زیرساختها ]10[ و پروژههای زیربنایی ]11[ از طریق تجمیع منابع و تخصص، انجام پروژههای مهم اجتماعی با کمترین هزینه و خطر ممکن و ارائه خدمات با کیفیت بالا به واحدهای اقتصادی است ]6[. این مشارکت در بهداشت و درمان نیز بهطور گستردهای استفاده میشود و مزایای متعددی برای بهداشت و درمان دارد مانند توسعه منطقهای ]12[، تقویت نوآوری ]13[، کیفیت بالاتر ]14[، رفع نابرابری اجتماعی ]15[، بهبود دسترسی و مقرونبهصرفه شدن خدمات ]16[ و مراقبت از سلامت مادر، نوزاد و کودک ]17[. یکی از مواردی که اهمیت این مشارکت را افزایش داده است همهگیری کرونا بود ]18[ زیرا خلأهای بخش بهداشت و درمان در تأمین مالی را آشکار کرد؛ در نتیجه توجه به مشارکت عمومی-خصوصی برای کمک به بخش بهداشت و درمان در زمینه تأمین مالی و نیازهای آن به منابع و زیرساختها اهمیت بسیار بالایی دارد.
نظام بهداشت و درمان ایران نسبت به کشورهای توسعهیافته کمتر توسعهیافته است ]19[. مشکلات متعددی در سیستم بهداشت و درمان ایران وجود دارد مانند ناکارآمدی زیرساختهای اطلاعاتی ]20[، عدم وجود یک رویکرد ساختاریافته برای شناسایی و اولویتبندی دغدغههای اولیه سلامت ]21[، نوسان در تخصیص بودجه دولتی در بخش سلامت ]1[ و چالشهای تأمین مالی ]22[. این مسائل باعث میشود ضرورت توجه به مشارکت بخش خصوصی برای رفع چالشهای سختافزاری (مانند زیرساختهای اطلاعاتی، مالی و تجهیزاتی) و نرمافزاری (مانند مشکلات موجود در رویههای سازمانی و سبکهای مدیریتی) بیشازپیش احساس شود. علیرغم این مورد، توجه زیادی به مشارکت عمومی-خصوصی در این حوزه نشده است و مشکلاتی در این زمینه وجود دارد؛ مانند عدم تعهد یکی از طرفین به تفاهمنامهها (به علت تغییر شرایط)، نیمه کاره ماندن پروژهها و تعارضات بعد از احداث بیمارستانها. این موارد مطالعه بیشتر در زمینه مشارکت عمومی-خصوصی در بهداشت و درمان ایران را الزامی میکند.
تحقیقات قبلی در این زمینه را میتوان به چند دسته تقسیم کرد. دسته اول تحقیقاتی هستند که موضوعات مشارکت عمومی-خصوصی را در این حوزه بررسی کردهاند. در این زمینه میتوان به تحقیق گنجی ارجنکی و مزروعی نصرآبادی ]23[ اشاره کرد که 23 رانه را در قالب 8 دسته برای مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان ایران شناسایی کرد. دسته دوم تحقیقاتی هستند که دارای رویکرد آیندهپژوهی در تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان هستند. در این زمینه میتوان به تحقیق صفری و مزروعی نصرآبادی ]22[ که به آیندهپژوهی تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان از طریق از طریق ارائه خدامت پرداختند و 15 سناریو برای آن شناسایی کردند که در قالب جاماندگان، پیروان و رهبران تقسیم کردند. تحقیق بعدی از صفری و مزروعی نصرآبادی ]1[ که به آیندهپژوهی تأمین مالی زنجیره تأمین بهداشت و درمان از طریق کمکهای دولتی پرداختند. در این تحقیق 5 سناریوی سازگار با نامهای دولت متمول، ناکارآمد آرام، ناکارآمد بیبرنامه، ناکارآمد متزلزل و دولت ورشکسته شناسایی شد. دسته سوم را میتوان با سایر تحقیقات در این حوزه اختصاص داد که اهم تحقیقات در این زمینه میتواند تحقیقات رافائل و همکاران ]24[ و الموستانیر ]25[ اشاره کرد که به شیوههای تأمین مالی در بهداشت و درمان اشاره داشتهاند. بررسی فوق بیانگر خلأ تحقیقاتی در زمینه آیندهپژوهی تأمین مالی به روش مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان است. این تحقیق با هدف آیندهپژوهی تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان به منظور پوشش خلاء تحقیقاتی موجود انجام شده است.
روشها
پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی و به صورت آمیخته (کیفی در گام اول و سوم و کمی در گام دوم و چهارم) طراحی و اجرا شد. این مطالعه در چهار مرحله انجام شد. جامعه آماری در تمامی مراحل شامل خبرگان حوزه بهداشت و درمان شهرستان کاشان و زنجیره تأمین بیمارستانهای این منطقه بوده که دارای شرایط زیر بودند: (1) حداقل 10 سال سابقه کاری در بخش بهداشت و درمان و آشنایی با تأمین مالی، یا (2) اساتید دانشگاهی در رشتههای مدیریت (با گرایشهایی مانند مدیریت خدمات بهداشتی-درمانی، مدیریت صنعتی (با تخصص زنجیره تأمین) و مدیریت مالی). نمونهگیری در هر چهار مرحله به روش هدفمند و گلولهبرفی انجام گرفت. در واقع ابتدا خبرگان به صورت گلوله برفی شناسایی شدند سپس بر اساس معیارهای تمایل به مشارکت، در دسترس بودن و داشتن سابقه و تخصص مرتبط، به صورت هدفمند انتخاب شدند. بازه زمانی اجرای پژوهش از زمستان 1400 تا بهار 1402 بود.
مرحله اول: به منظور شناسایی پیشرانها، مصاحبههای نیمهساختاریافته با خبرگان انجام شد. ابزار گردآوری دادهها، راهنمای مصاحبه بود و نمونهگیری تا رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت. مصاحبهها بهصورت حضوری (در محل کار افراد مانند بیمارستانها، داروخانهها، شرکتهای تولیدی، دانشگاهها و غیره) یا تلفنی برگزار شدند. راهنمای مصاحبه پس از بررسی ادبیات پژوهش و تدوین پرسشهای اولیه، توسط سه استاد دانشگاه تائید شد. این راهنما شامل سه پرسش آغازین، یک پرسش کلی، شش پرسش تعقیبی و یک پرسش نهایی بود. برای تحلیل دادهها از روش تحلیل مضمون استفاده شد. در این روش، آشنایی با دادهها، کدگذاری اولیه، جستجوی مضامین، بازبینی مضامین، تعریف مضامین و گزارش پایانی انجام میشود ]26[.
برای اطمینان از استحکام یافتهها، معیارهای مختلفی برای ارزیابی کیفیت پژوهش کیفی به کار گرفته شد، از جمله این معیارها میتوان به معیارهای گوبا و لینکولن اشاره کرد که 4 معیار قابلیت اعتبار، قابلیت ثبات، تائید پذیری و قابلیت انتقال را ذکر کردهاند. در این پژوهش نیز به منظور تضمین صحت و قابلیت اعتماد یافتههای بخش کیفی پژوهش، چارچوب معیارهای چهارگانهی گوبا و لینکولن بهعنوان راهنمای ارزیابی کیفی به کار بسته شد. برای نیل به قابلیت اعتبار، ضمن ادامهی نمونهگیری تا رسیدن به اشباع نظری، نتایج کدگذاری اولیه در اختیار تعدادی از مشارکتکنندگان قرار گرفت تا از انعکاس دقیق دیدگاههای آنان اطمینان حاصل شود. همچنین با انتخاب هدفمند خبرگان از سطوح و نقشهای متنوع در زنجیرهی تأمین سلامت، جامعیت دیدگاههای گردآوریشده افزایش یافت. برای تأمین قابلیت انتقال، توصیفی مبسوط از ویژگیهای مشارکتکنندگان و فرآیند گامبهگام تحقیق ارائه گردید تا زمینهی لازم برای قضاوت دربارهی انتقالپذیری یافتهها به بافتهای مشابه فراهم آید. در راستای تأمین قابلیت اطمینان، تمامی مراحل اجرا و تحلیل پژوهش بهطور کامل مستندسازی شد و این مستندات توسط یک ناظر بیرونی مجرب (یکی از اساتید دانشگاه صاحبنظر در روششناسی کیفی) مورد بازبینی و تأیید قرار گرفت. سرانجام، برای دستیابی به تأییدپذیری و کاستن از سوگیریهای محقق، کلیهی دادههای خام، یادداشتهای تحلیلی و مسیر تصمیمگیریها از مرحلهی جمعآوری تا استخراج مضامین نهایی ثبت و نگهداری شد تا عینیت فرآیند تضمین گردد ]27[.
مرحله دوم: بر اساس یافتههای مرحله اول، پرسشنامهای طراحی شد تا روابط بین پیشرانها بررسی و پیشرانهای کلیدی شناسایی شوند. این پرسشنامه به دلیل استفاده از دادههای مرحله اول دارای روایی بود و روایی صوری آن توسط دو استاد دانشگاهی رشته مدیریت (نفرات 14 و 15 جدول 1) تائید شد. همچنین شاخصهای روایی محتوایی CVR و CVI نیز محاسبه شد که نتایج آن در یافتهها ارائه شده است. در این مرحله 12 خبره که در مرحله قبلی مشارکت کردند انجام شد. 12 خبره (نفراتی که در جدول 1 در مراحل 1 تا 4 مشارکت داشتند) برای محاسبه این ضریب کفایت میکند ]28[. برای ارزیابی پایایی، لازم بود حداقل 60 درصد پاسخدهندگان روی امتیاز اعلامشده برای هر رابطه توافق داشته باشند ]1[. پرسشنامه شامل جدولی 21×21 بود که پیشرانهای شناساییشده در مرحله اول را دربرمیگرفت و پاسخدهندگان باید رابطه هر پیشران با سایر پیشرانها را از 0 (عدم رابطه) تا 3 (رابطه قوی) امتیازدهی میکردند. این پرسشنامه در تابستان 1401 بهصورت حضوری یا از طریق ایمیل برای 12 نفر از خبرگان ارسال و پاسخهای آنها جمعآوری شد (نفراتی که در جدول 1 در مراحل 1 تا 4 مشارکت داشتند). حجم نمونه 12 نفری برای مرحله میک مک کفایت میکند ]29[.
مرحله سوم: برای هر یک از پیشرانهای کلیدی شناساییشده در مرحله دوم، حالات احتمالی آنها (به معنای عدمقطعیتهای ممکن در آینده) مشخص شد. به این منظور، جلسات مدیریت تعاملی با استفاده از روش گروه اسمی و با حضور 12 خبره بهصورت حضوری و آنلاین در بستر گوگل میت در پاییز 1401 برگزار شد. جلسات مدیریت تعاملی به صورت جلسات گروهی با مشارکت فعال اعضا تعریف شد، بهگونهای که هر شرکتکننده میتوانست نظر، پیشنهاد و بازخورد خود را در زمان واقعی ارائه دهد (یکی از تفاوتهای اصلی این روش با سایر روشها، مشارکت فعال افراد در تصمیم نهایی و اعلام نظر و تعدیل نظرات است). این جلسات شامل ارائه مطالب، بحث گروهی و تصمیمگیری مشترک بودند. در این جلسات، دیدگاههای خبرگان درباره حالات پیشرانهای کلیدی جمعآوری شد و توافق حداقل 70 درصد اعضا بر روی حالات الزامی بود ]27[. در صورت توافق، پیشران مورد نظر و حالتهای آن تائید میگردید اما در صورت عدم توافق، استدلال افراد بررسی و رأیگیری مجدد انجام میشد. این فرایند تا حصول توافق بر تمامی حالات هر پیشران انجام گردید.
مرحله چهارم: در این مرحله، دادهها از طریق پرسشنامه محققساخته جمعآوری شدند. بر اساس حالات تعیینشده برای پیشرانهای کلیدی، پرسشنامهای طراحی شد که در آن روابط بین حالات هر پیشران با سایر پیشرانها از 3- (رابطه قوی و معکوس) تا 3+ (رابطه قوی و مستقیم) امتیازدهی میشد. روایی این پرسشنامه به دلیل استفاده از خروجی مراحل قبلی تائید شده بود، اما برای اطمینان بیشتر، روایی صوری آن توسط سه استاد دانشگاهی رشته مدیریت بررسی و تائید شد. برای پایایی، لازم بود حداقل 60 درصد خبرگان روی امتیازهای اعلامشده توافق داشته باشند. پس از محاسبه مُد نظرات، دادهها در نرمافزار سناریوویزارد وارد شدند. این نرمافزار برای تحلیل دادهها استفاده شد و با بررسی تمام سناریوهای ممکن، سناریوهای سازگار را بهعنوان خروجی ارائه داد. پیشرانها دارای حالاتی هستند. ممکن است حالات بعضی از پیشرانها با یکدیگر امکان رخ دادن نداشته باشند. وقتی بر اساس اعداد وارد شده دو عدم قطعیت (حالت) ناسازگار باشند نمیتوانند رخ بدهند و درجه ناسازگاری سناریو بالا میرود. سناریوهایی که در آن ناسازگاری وجود ندارد سناریوهای سازگار هستند و هرچه حالات آن سناریوها بیشتر با هم تناسب داشته باشد درجه سازگاری آنها بالاتر میرود. در گزارشها تنها سناریوهایی بیان میشوند که سازگار باشند. در خروجیهای نرمافزار سناریوویزارد دو شاخص وجود دارد: نرخ ناسازگاری و میزان تأثیر کلی. نرخ سازگاری معیاری برای سنجش همخوانی داخلی سناریو است که از طریق مقایسه حالت انتخابی هر پیشران با حالت بهینهای که توسط تأثیرات ترکیبی سایر پیشرانها مشخص میشود، محاسبه میگردد. هرچه این نرخ بالاتر باشد، سناریو از انسجام بیشتری برخوردار بوده و محتملتر است. میزان تأثیر کلی نیز با جمع قدر مطلق تمامی اثراتی که حالتهای انتخاب شده در سناریو بر کل سیستم میگذارند، بدست میآید و نشاندهنده قدرت تغییردهندگی آن سناریو در سیستم است. این دو شاخص در کنار هم به ارزیابی همزمان محتمل بودن و اهمیت سناریوها کمک میکنند. در نهایت برای تعیین مطلوبیت با عدم مطلوبیت هر سناریو به حالتهای هر پیشران در آن سناریو دقت شد. هرچه حالات مطلوب یک سناریو بیشتر باشد آن سناریو مطلوبتر تلقی میشود.
یافتهها
در مرحله اول با 15 نفر از خبرگان در بهار و تابستان 1401 مصاحبه شد. در جدول 1 خبرگان شرکتکننده در مطالعه ارائه شده است:
برای شناسایی این عوامل 25 - 35 دقیقه مصاحبه با خبرگان انجام گرفت. متوسط زمان مصاحبهها 31 دقیقه بود. جدول 2 نشاندهنده پیشرانهای شناسایی شده است:
در گام دوم، عواملی که با استفاده از تحلیل مضمون در مرحله اول به دست آمده بودند به پرسشنامه تبدیل شد. نتایج آزمون روایی محتوا در جدول 3 ارائه شد:
پیشرانهای اصلی و مهمتر وارد نرمافزار میک مک شدند. پرسشنامه ماتریس میک مک تأمین مالی مشارکت عمومی-خصوصی یک ماتریس 21 در 21 (تعداد پیشرانهای شناسایی شده) است که توسط 12 نفر از مشارکتکنندگان تکمیل گردید. اندازه ماتریس ورودی نرمافزار میک مک 21 در 21 است که اشاره به تعداد پیشرانها دارد، تعداد تکرار برابر با 2 است در نتیجه ماتریس در 2 بار ضرب در خودش به ثبات رسیده است، تعداد ارقام صفر برابر با 114، تعداد ارقام 1 برابر با 98، تعداد ارقام دو برابر با 102 و تعداد ارقام سه برابر با 127 است. درصد پرشدگی ماتریس برابر با 14/74 است که به معنای میزان ارقام غیر صفر است.
پراکندگی پیشرانهای تأمین مالی و جایگاه آنها در محور تأثیرگذاری-تأثیرپذیری بر اساس نمودار تأثیرات مستقیم در شکل 1 آمده است. متغیرها را میتوان بر اساس جایگاه آنها در این ماتریس، به متغیرهای اثرگذار، متغیرهای خودمختار، متغیرهای وابسته و متغیرهای دووجهی دستهبندی کرد. پیشرانهای تأثیرگذار بیشترین تأثیرگذاری و کمترین تأثیرپذیری را دارا هستند. این پیشرانها در قسمت شمال غربی این ماتریس نمایش داده میشوند و مهمترین پیشرانها هستند. پیشرانهای دووجهی، اثرگذاری و اثرپذیری بالایی دارند. این پیشرانها در قسمت شمال شرقی ماتریس قرار دارند. پیشرانهای وابسته در قسمت جنوب شرقی ماتریس قرار دارند و دارای تأثیرگذاری پایین و تأثیرپذیری بالا هستند. پیشرانهای خودمختار دارای اثرگذاری و اثرپذیری پایینی هستند و در قسمت جنوب غربی ماتریس قرار گرفتهاند.
شکل 1: پیشرانهای تأمین مالی و جایگاه آنها در ماتریس تأثیرگذاری-تأثیرپذیری بر اساس تأثیرات مستقیم
بر اساس شکل فوق،4 متغیر خودمختار، 9 متغیر مستقل، 4 متغیر دووجهی و 4 متغیر وابسته هستند. شکل 2 بیانگر اثرات مستقیم پیشرانهای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی روی یکدیگر است.
بر اساس نمرات داده شده (0 تا 3) 5 اثر ایجاد میشود (از ضعیفترین اثر تا قویترین اثرات) که از اثرهای خیلی ضعیف تا قوی در شکل نمایش داده شدهاند.این درجات 5 گانه بر اساس محاسبات نرم افزار میک مک ایجاد میشود. به منظور نمایش بهتر، اثرات خیلی ضعیف با خطچین و اثرات قوی با رنگ قرمز و ضخامت بیشتر نمایش داده شدهاند. اثرات نسبتاً قوی نیز با خطوط آبی مشخص شدهاند بر اساس تعریف و تفسیر ارائه شده، پیشرانها در 4 دسته به شرح جدول 4 قرار گرفتند:
در شروع مرحله سوم، ابتدا برای شناسایی عدم قطعیتهای (حالات) هر پیشران تأمین مالی به برگزاری جلسات مدیریت تعاملی پرداخته شد. در نتیجه 29 وضعیت احتمالی برای 13 پیشران تعریف شد که در همه این حالات از طیفبندی مطلوب تا نامطلوب برای همه پیشرانهای تأمین مالی استفاده گردید. طیف مورد نظر 3 حالته و دارای وضعیتهای مطلوب، خنثی و نامطلوب در نظر گرفته شد.
بر اساس پرسشنامه دوم تحقیق سناریوهای سازگار تعیین گردند. تعداد سناریوهای سازگار 26 عدد است که از این تعداد سناریو، 7 سناریو با سازگاری قوی (میزان سازگاری حداقل صفر) و 19 سناریو با سازگاری ضعیف هستند. 7 سناریوی با سازگاری قوی به شرح زیر میباشند:
با بررسی سایر سناریوها مشخص شد از 91 حالت برای 7 سناریو سازگار، 58 حالت یا 63 درصد باعث افزایش سرمایهگذاری و 31 حالت یا 34 درصد باعث کاهش سرمایهگذاری میشود. همچنین از 7 سناریو سازگار 6 سناریو یا 85 درصد از سناریوها باعث افزایش سرمایهگذاری و بهبود تأمین مالی میشود و 1 سناریو یا 15 درصد سناریوها باعث کاهش سرمایهگذاری شده و تأمین مالی را با مشکل مواجه میسازد. سناریو ششم که با نام «سرمایهگذاری رؤیایی» مشخص شده است با توجه به اینکه اکثر پیشرانهای آن در وضعیت مطلوب هستند، سناریوی مطلوب است اما سایر سناریوها، مطلوبیت کمتری دارند و سناریوی اول کاملاً نامطلوب است.
بحث
بهداشت و درمان ایران با توجه به تورم زیاد، تشدید بیماریها و افزایش انتظارات، نیازمند روشهای مناسب برای تأمین مالی است. یکی از مهمترین روشهای تأمین مالی، تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی است. در این تحقیق سناریوهای پیش روی زنجیره تأمین بهداشت و درمان برای تأمین مالی از این طریق مورد بررسی قرار گرفت. در مرحله اول تحقیق 21 پیشران شناسایی گردید. در مرحله دوم تحقیق، 13 پیشران اصلی از بین آنها انتخاب شد. در مرحله سوم 29 حالت برای پیشرانها مشخص گردید و در نهایت در مرحله چهارم 7 سناریوی سازگار تعیین شد. با توجه به نبود تحقیق مشابه، امکان مقایسه یافتهها با پیشینه پژوهش وجود ندارد.
یافتههای این پژوهش با شواهد تجربی از سایر کشورها همخوانی قابلتوجهی دارد. پیشرانهای شناساییشده در این مطالعه با موانع و تسهیلکنندههای گزارششده در مطالعات بینالمللی مطابقت دارند.
عوامل اقتصادی-مالی: یافتههای این پژوهش نشان داد که تلاطم نرخ ارز، ریسک سرمایهگذاری، و سیاستهای پولی-مالی دولت از مهمترین پیشرانهای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی هستند. این یافته با نتایج مطالعه مروری در کشورهای جنوب آفریقا همسو است که نشان داد بیثباتی اقتصادی کلان و محدودیتهای بخش مالی از جمله مهمترین موانع توسعه و پایداری مشارکت عمومی-خصوصی در بخش سلامت هستند [30]. همچنین مطالعه لی و همکاران [31] در ویتنام نیز موانع بخش مالی، از جمله محدودیت در منابع تأمین مالی و سرمایهگذاری، را بهعنوان مانع مهم طراحی و اجرای مشارکت عمومی-خصوصی در سلامت شناسایی کرد. یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت حمایتهای دولتی (مانند نرخ ارز رسمی، وامها و تسهیلات) نیز با یافتههای ساچمن و همکاران [32] در غنا و کنیا مطابقت دارد که نشان دادند همسویی انگیزهها و منافع متقابل میان بخشهای دولتی و خصوصی، عامل محرک مشارکت در تأمین مالی است. در واقع، وجود مکانیسمهای مالی قابلپیشبینی و حمایتی از سوی دولت میتواند بخش خصوصی را به مشارکت ترغیب کند.
قیمتگذاری دستوری و فشار دولت: یافته این پژوهش نشان داد که قیمتگذاری دستوری و فشار دولت بر کاهش قیمتها یکی از موانع اصلی جذب سرمایهگذاری خصوصی در بخش بهداشت و درمان است. این یافته با نتایج مطالعه ایر و همکاران [33] در ایالت گجرات هند کاملاً همخوان است. در این برنامه، دولت به متخصصان زنان و زایمان بخش خصوصی هزینه ثابتی برای ارائه خدمات زایمان رایگان پرداخت میکرد. اگرچه این برنامه به حدود یک میلیون زایمان دست یافت، اما ارائهدهندگان خصوصی نگرانیهایی درباره کفایت هزینههای ثابت و ریسک مالی مرتبط با آن ابراز کردند که بر تمایل و شرایط مشارکت آنها تأثیر گذاشت. این همخوانی نشان میدهد که قیمتگذاری دستوری، حتی در برنامههای موفق، میتواند رضایت ارائهدهندگان را کاهش دهد و پایداری بلندمدت مشارکت را تهدید کند. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر ضرورت کاهش قیمتگذاری دستوری با شواهد تجربی بینالمللی تأیید میشود.
بروکراسی و پیچیدگی اداری: یافتههای این پژوهش نشان داد که بروکراسی اداری و دردسرهای زیاد گرفتن مجوز از عوامل بازدارنده سرمایهگذاری خصوصی هستند. این یافته با نتایج مطالعات ساچمن و همکاران [32] در غنا و کنیا مطابقت دارد که نشان دادند پیچیدگی اداری بهطور مداوم بهعنوان مانع عملیاتی ظاهر میشود و مشارکت بخش خصوصی را کاهش میدهد. در این مطالعات، مشخص شد که همکاری از طریق تعامل رو در رو و تکراری تکامل پیدا میکند و حفظ مشارکتها نیازمند پروتکلهای رسمی برای کاهش اصطکاک اداری و عدمقطعیت است. همچنین در مطالعه ایر و همکاران [33]، فشار بالا در مستندسازی و تأخیر در پردازش امور بهعنوان عوامل بازدارنده توسط ارائهدهندگان خصوصی ذکر شدند [33]. این یافتهها تأیید میکنند که کاهش بروکراسی و سادهسازی فرآیندهای اداری (همانطور که در سناریوی مطلوب این پژوهش پیشنهاد شده) یک ضرورت بینالمللی برای موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی است.
شفافیت قوانین و مقررات: یافته این پژوهش نشان داد که شفافیت قوانین و مقررات یکی از پیشرانهای کلیدی مشارکت عمومی-خصوصی است. این یافته با نتایج مطالعه لی و همکاران [30] در ویتنام که موانع را در چارچوب سیاستگذاری و نظارتی مشارکت عمومی-خصوصی دستهبندی کرد و تقویت ترتیبات نهادی، مالی و پاسخگویی را برای بهبود نتایج مشارکت عمومی-خصوصی توصیه کرد [31]، کاملاً همخوان است. همچنین مطالعه مروری در کشورهای جنوب آفریقا نیز ضعفهای سیاستگذاری و حکمرانی را بهعنوان موانع اصلی مقیاسپذیری مشارکت عمومی-خصوصی در سلامت شناسایی کرد. این همخوانی بینالمللی تأکید میکند که چارچوبهای نظارتی شفاف و قابلپیشبینی برای جذب سرمایهگذاری خصوصی در بخش سلامت ضروری هستند. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت شفافیت قوانین با شواهد جهانی تأیید میشود.
ثبات رویههای دولتی و اعتماد به دولت: یافتههای این پژوهش نشان داد که ثبات رویههای دولتی و اعتماد به دولت از پیشرانهای مهم مشارکت عمومی-خصوصی هستند. این یافته با نتایج ساچمن و همکاران [32] که نشان دادند روابط عمومی-خصوصی از طریق تعاملات منظم رو در رو، بازخورد متقابل و توسعه برنامه کاری تکراری به مشارکتهای همکارانه تبدیل میشوند، همخوانی دارد. این مطالعه نشان داد که اعتماد و تعامل مستمر، تسهیلکنندههای سیاسی کلیدی مشارکت عمومی-خصوصی هستند. همچنین، مطالعه لی و همکاران [31] نشان داد که طراحی، آمادهسازی و اجرای مشارکت عمومی-خصوصی تحت تأثیر ترتیبات نهادی ملی و استانی و مکانیسمهای حمایت دولتی است. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت ثبات رویههای دولتی و اعتمادسازی با شواهد تجربی بینالمللی مطابقت دارد.
مقایسه سناریوها با تجربیات کشورها
سناریوی ششم این پژوهش («سرمایهگذاری رؤیایی») که در آن اکثر پیشرانها در وضعیت مطلوب قرار دارند، با الگوی موفقیت گزارششده در مطالعات بینالمللی مطابقت دارد. مطالعه ساچمن و همکاران [32] نشان داد که برنامههایی که الگوی پرداخت واضح و قابلپیشبینی، رویههای اداری قابلمدیریت و تعامل تکراری عمومی-خصوصی را ترکیب میکنند، نتایج عملیاتی بهتری نشان میدهند.
در مقابل، سناریوی اول این پژوهش («باتلاق خون») که در آن همه پیشرانها در وضعیت نامطلوب قرار دارند، با الگوی شکست یا رکود گزارششده در مطالعات بینالمللی همخوان است. مطالعه لی و همکاران [31] نشان داد که پروژههایی که با چارچوبهای نظارتی ضعیف، محدودیتهای بخش مالی یا الزامات اداری دشوار مواجه هستند، با شکست اجرایی یا عملکرد ضعیف روبرو میشوند. همچنین، نگرانیهای کیفی گزارششده از هند نیز این الگو را تأیید میکنند [33].
تفاوتهای زمینهای
اگرچه یافتههای این پژوهش با مطالعات بینالمللی همخوانی دارد، اما برخی تفاوتهای زمینهای نیز وجود دارد. بهعنوان مثال، در ایران، تلاطم نرخ ارز و تحریمهای بینالمللی بهعنوان عوامل منحصربهفرد اهمیت بیشتری دارند. در حالی که مطالعات بینالمللی بهطور کلی به بیثباتی اقتصادی کلان اشاره میکنند [30، 31]، این پژوهش نشان میدهد که در ایران، تلاطم نرخ ارز بهطور خاص یکی از مهمترین موانع است. همچنین، رانتجویی و انحصارات دولتی در ایران بهعنوان پیشرانهای مهم شناسایی شدند، در حالی که مطالعات بینالمللی کمتر به این موارد پرداختهاند [30-33].
تفسیر یافتهها در چارچوب نظری
یافتههای این پژوهش با نظریه نهادگرایی همخوانی دارد که بر اهمیت چارچوبهای نهادی، قوانین شفاف و اعتماد در موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی تأکید میکند [34]. همچنین، با نظریه هزینه تراکنش که بر کاهش عدمقطعیت و پیچیدگی اداری برای کاهش هزینههای تراکنش تأکید دارد [35]، مطابقت دارد. این چارچوبهای نظری تأیید میکنند که عوامل شناساییشده در این پژوهش(مانند شفافیت، کاهش بروکراسی، و ثبات سیاستها) برای موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی ضروری هستند.
در سناریوی ششم تأمین مالی بخش بهداشت و درمان از طریق مشارکت عمومی و خصوصی در حالت طلایی قرار دارد. در این سناریو، محیط کلی برای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی بسیار مساعد است. عوامل کلیدی مانند ثبات نرخ ارز، قوانین و مقررات شفاف، سیاستهای پولی باثبات، کاهش انحصار و وجود رویههای مشخص دولتی همگی در وضعیت "مطلوب" قرار دارند. این شرایط، ریسک سرمایهگذاری را به میزان قابلتوجهی کاهش میدهد و اعتماد بخش خصوصی را جلب میکند. اگرچه متغیرهایی مانند حمایت مستقیم دولتی، بروکراسی اداری، مالیات و قیمتگذاری دستوری همچنان در وضعیت نامطلوب هستند، اما قدرت و تأثیر مثبت پیشرانهای کلیدی اقتصادی و قانونی بالاست. در نتیجه، این سناریو یک محیط اقتصادی-حقوقی باثبات را ترسیم میکند که با وجود برخی چالشهای ساختاری، بستر مناسبی برای جذب سرمایهگذاری خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان فراهم میسازد. برای تحقق این سناریو، اولویت نخست، ایجاد ثبات در محیط کلان اقتصادی است. تجربه سالهای اخیر نشان داده که نوسانات شدید نرخ ارز و سیاستهای پولی غیرقابل پیشبینی، مهمترین مانع جذب سرمایهگذاری در بخش سلامت بوده است. دولت میتواند با اتخاذ سیاستهای هماهنگ پولی و مالی، ایجاد صندوق ثبات ارزی ویژه کالاهای سلامت و اعلام برنامههای شفاف در مورد آزادسازی ارزی، گامهای عملی در این جهت بردارد. بدون این ثبات، سایر اقدامات تأثیر محدودی خواهند داشت.
در گام دوم، بازنگری اساسی در قوانین و مقررات موجود ضروری است. باید با تشکیل کارگروههای تخصصی با حضور نمایندگان بخش خصوصی، بروکراسی اداری حاکم بر واردات کالاهای سلامت و صدور مجوزها را کاهش داد. همچنین تدوین قانون جامع مشارکت عمومی-خصوصی در حوزه سلامت با تعریف شفاف حقوق و تعهدات طرفین، میتواند از بروز اختلافات آینده جلوگیری کند. در این مسیر، کاهش تدریجی قیمتگذاری دستوری و جایگزینی آن با مکانیسمهای بازار تحت نظارت قانونی، به بهبود فضای کسبوکار کمک خواهد کرد.
سیاستگذاران باید به تدریج نقش خود را از مجری مستقیم به ناظر و تسهیلگر تغییر دهند. این موضوع به معنای کاهش تدریجی حمایتهای مستقیم مالی و جایگزینی آن با ایجاد بسترهای قانونی و نظارتی است. بهعنوان نمونه، میتوان با ایجاد سامانه شفاف تدارکات دولتی، امکان رقابت عادلانه شرکتها را فراهم کرد و با تقویت نهادهای نظارتی، با پدیده رانت و انحصار در زنجیره تأمین مقابله کرد.
برای بخش خصوصی نیز توسعه مدلهای نوین مالی و بیمهای متناسب با ریسکهای خاص حوزه سلامت پیشنهاد میگردد. ایجاد صندوقهای تضمین سرمایهگذاری با مشارکت دولت و بخش خصوصی میتواند ریسک ورود به این حوزه را کاهش دهد. همچنین همکاری نزدیک با نهادهای تحقیقاتی برای بومیسازی فناوری و کاهش وابستگی به واردات، در بلندمدت تأثیر مثبت خواهد داشت. این اقدامات در کنار هم میتواند مسیر را برای تحقق سناریوی مطلوب سرمایهگذاری خصوصی در نظام سلامت را بدون اینکه نیاز به منابع مالی جدید دولتی داشته باشد هموار کند.
آنچه سناریوی ششم نشان میدهد همچنان بروکراسی زائد اداری و قیمتگذاری دستوری در این زمینه دردسرساز خواهد بود. لازم است دولت با تدابیری مانند برونسپاری فعالیتها و تمرکز بر مزایای رقابتی، کوتاهسازی خط فرمان و تفویض اختیار، به کاهش بروکراسی اداری بپردازد. همچنین کاهش قیمتگذاری دستوری و اعطای یارانه درمان به مردم و اجازه رقابت آزاد به بیمارستانها میتواند علاوه بر افزایش کیفیت، فضا را برای قیمتهای رقابتیتر باز بگذارد.
یافتههای تحقیق (دستهبندی کلان پیشرانها و همچنین نتایج تحلیل سناریو) پیشنهاد میگردد تحقیقات آتی روی بهسازی عوامل اقتصادی-مالی در شرایط تشدید عدم اطمینان محیطی و بهبود عوامل نظارتی با تأکید بر شفافیت اطلاعاتی تمرکز نمایند.
بحث
بهداشت و درمان ایران با توجه به تورم زیاد، تشدید بیماریها و افزایش انتظارات، نیازمند روشهای مناسب برای تأمین مالی است. یکی از مهمترین روشهای تأمین مالی، تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی است. در این تحقیق سناریوهای پیش روی زنجیره تأمین بهداشت و درمان برای تأمین مالی از این طریق مورد بررسی قرار گرفت. در مرحله اول تحقیق 21 پیشران شناسایی گردید. در مرحله دوم تحقیق، 13 پیشران اصلی از بین آنها انتخاب شد. در مرحله سوم 29 حالت برای پیشرانها مشخص گردید و در نهایت در مرحله چهارم 7 سناریوی سازگار تعیین شد. با توجه به نبود تحقیق مشابه، امکان مقایسه یافتهها با پیشینه پژوهش وجود ندارد.
یافتههای این پژوهش با شواهد تجربی از سایر کشورها همخوانی قابلتوجهی دارد. پیشرانهای شناساییشده در این مطالعه با موانع و تسهیلکنندههای گزارششده در مطالعات بینالمللی مطابقت دارند.
عوامل اقتصادی-مالی: یافتههای این پژوهش نشان داد که تلاطم نرخ ارز، ریسک سرمایهگذاری، و سیاستهای پولی-مالی دولت از مهمترین پیشرانهای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی هستند. این یافته با نتایج مطالعه مروری در کشورهای جنوب آفریقا همسو است که نشان داد بیثباتی اقتصادی کلان و محدودیتهای بخش مالی از جمله مهمترین موانع توسعه و پایداری مشارکت عمومی-خصوصی در بخش سلامت هستند [30]. همچنین مطالعه لی و همکاران [31] در ویتنام نیز موانع بخش مالی، از جمله محدودیت در منابع تأمین مالی و سرمایهگذاری، را بهعنوان مانع مهم طراحی و اجرای مشارکت عمومی-خصوصی در سلامت شناسایی کرد. یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت حمایتهای دولتی (مانند نرخ ارز رسمی، وامها و تسهیلات) نیز با یافتههای ساچمن و همکاران [32] در غنا و کنیا مطابقت دارد که نشان دادند همسویی انگیزهها و منافع متقابل میان بخشهای دولتی و خصوصی، عامل محرک مشارکت در تأمین مالی است. در واقع، وجود مکانیسمهای مالی قابلپیشبینی و حمایتی از سوی دولت میتواند بخش خصوصی را به مشارکت ترغیب کند.
قیمتگذاری دستوری و فشار دولت: یافته این پژوهش نشان داد که قیمتگذاری دستوری و فشار دولت بر کاهش قیمتها یکی از موانع اصلی جذب سرمایهگذاری خصوصی در بخش بهداشت و درمان است. این یافته با نتایج مطالعه ایر و همکاران [33] در ایالت گجرات هند کاملاً همخوان است. در این برنامه، دولت به متخصصان زنان و زایمان بخش خصوصی هزینه ثابتی برای ارائه خدمات زایمان رایگان پرداخت میکرد. اگرچه این برنامه به حدود یک میلیون زایمان دست یافت، اما ارائهدهندگان خصوصی نگرانیهایی درباره کفایت هزینههای ثابت و ریسک مالی مرتبط با آن ابراز کردند که بر تمایل و شرایط مشارکت آنها تأثیر گذاشت. این همخوانی نشان میدهد که قیمتگذاری دستوری، حتی در برنامههای موفق، میتواند رضایت ارائهدهندگان را کاهش دهد و پایداری بلندمدت مشارکت را تهدید کند. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر ضرورت کاهش قیمتگذاری دستوری با شواهد تجربی بینالمللی تأیید میشود.
بروکراسی و پیچیدگی اداری: یافتههای این پژوهش نشان داد که بروکراسی اداری و دردسرهای زیاد گرفتن مجوز از عوامل بازدارنده سرمایهگذاری خصوصی هستند. این یافته با نتایج مطالعات ساچمن و همکاران [32] در غنا و کنیا مطابقت دارد که نشان دادند پیچیدگی اداری بهطور مداوم بهعنوان مانع عملیاتی ظاهر میشود و مشارکت بخش خصوصی را کاهش میدهد. در این مطالعات، مشخص شد که همکاری از طریق تعامل رو در رو و تکراری تکامل پیدا میکند و حفظ مشارکتها نیازمند پروتکلهای رسمی برای کاهش اصطکاک اداری و عدمقطعیت است. همچنین در مطالعه ایر و همکاران [33]، فشار بالا در مستندسازی و تأخیر در پردازش امور بهعنوان عوامل بازدارنده توسط ارائهدهندگان خصوصی ذکر شدند [33]. این یافتهها تأیید میکنند که کاهش بروکراسی و سادهسازی فرآیندهای اداری (همانطور که در سناریوی مطلوب این پژوهش پیشنهاد شده) یک ضرورت بینالمللی برای موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی است.
شفافیت قوانین و مقررات: یافته این پژوهش نشان داد که شفافیت قوانین و مقررات یکی از پیشرانهای کلیدی مشارکت عمومی-خصوصی است. این یافته با نتایج مطالعه لی و همکاران [30] در ویتنام که موانع را در چارچوب سیاستگذاری و نظارتی مشارکت عمومی-خصوصی دستهبندی کرد و تقویت ترتیبات نهادی، مالی و پاسخگویی را برای بهبود نتایج مشارکت عمومی-خصوصی توصیه کرد [31]، کاملاً همخوان است. همچنین مطالعه مروری در کشورهای جنوب آفریقا نیز ضعفهای سیاستگذاری و حکمرانی را بهعنوان موانع اصلی مقیاسپذیری مشارکت عمومی-خصوصی در سلامت شناسایی کرد. این همخوانی بینالمللی تأکید میکند که چارچوبهای نظارتی شفاف و قابلپیشبینی برای جذب سرمایهگذاری خصوصی در بخش سلامت ضروری هستند. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت شفافیت قوانین با شواهد جهانی تأیید میشود.
ثبات رویههای دولتی و اعتماد به دولت: یافتههای این پژوهش نشان داد که ثبات رویههای دولتی و اعتماد به دولت از پیشرانهای مهم مشارکت عمومی-خصوصی هستند. این یافته با نتایج ساچمن و همکاران [32] که نشان دادند روابط عمومی-خصوصی از طریق تعاملات منظم رو در رو، بازخورد متقابل و توسعه برنامه کاری تکراری به مشارکتهای همکارانه تبدیل میشوند، همخوانی دارد. این مطالعه نشان داد که اعتماد و تعامل مستمر، تسهیلکنندههای سیاسی کلیدی مشارکت عمومی-خصوصی هستند. همچنین، مطالعه لی و همکاران [31] نشان داد که طراحی، آمادهسازی و اجرای مشارکت عمومی-خصوصی تحت تأثیر ترتیبات نهادی ملی و استانی و مکانیسمهای حمایت دولتی است. بنابراین، یافته این پژوهش مبنی بر اهمیت ثبات رویههای دولتی و اعتمادسازی با شواهد تجربی بینالمللی مطابقت دارد.
مقایسه سناریوها با تجربیات کشورها
سناریوی ششم این پژوهش («سرمایهگذاری رؤیایی») که در آن اکثر پیشرانها در وضعیت مطلوب قرار دارند، با الگوی موفقیت گزارششده در مطالعات بینالمللی مطابقت دارد. مطالعه ساچمن و همکاران [32] نشان داد که برنامههایی که الگوی پرداخت واضح و قابلپیشبینی، رویههای اداری قابلمدیریت و تعامل تکراری عمومی-خصوصی را ترکیب میکنند، نتایج عملیاتی بهتری نشان میدهند.
در مقابل، سناریوی اول این پژوهش («باتلاق خون») که در آن همه پیشرانها در وضعیت نامطلوب قرار دارند، با الگوی شکست یا رکود گزارششده در مطالعات بینالمللی همخوان است. مطالعه لی و همکاران [31] نشان داد که پروژههایی که با چارچوبهای نظارتی ضعیف، محدودیتهای بخش مالی یا الزامات اداری دشوار مواجه هستند، با شکست اجرایی یا عملکرد ضعیف روبرو میشوند. همچنین، نگرانیهای کیفی گزارششده از هند نیز این الگو را تأیید میکنند [33].
تفاوتهای زمینهای
اگرچه یافتههای این پژوهش با مطالعات بینالمللی همخوانی دارد، اما برخی تفاوتهای زمینهای نیز وجود دارد. بهعنوان مثال، در ایران، تلاطم نرخ ارز و تحریمهای بینالمللی بهعنوان عوامل منحصربهفرد اهمیت بیشتری دارند. در حالی که مطالعات بینالمللی بهطور کلی به بیثباتی اقتصادی کلان اشاره میکنند [30، 31]، این پژوهش نشان میدهد که در ایران، تلاطم نرخ ارز بهطور خاص یکی از مهمترین موانع است. همچنین، رانتجویی و انحصارات دولتی در ایران بهعنوان پیشرانهای مهم شناسایی شدند، در حالی که مطالعات بینالمللی کمتر به این موارد پرداختهاند [30-33].
تفسیر یافتهها در چارچوب نظری
یافتههای این پژوهش با نظریه نهادگرایی همخوانی دارد که بر اهمیت چارچوبهای نهادی، قوانین شفاف و اعتماد در موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی تأکید میکند [34]. همچنین، با نظریه هزینه تراکنش که بر کاهش عدمقطعیت و پیچیدگی اداری برای کاهش هزینههای تراکنش تأکید دارد [35]، مطابقت دارد. این چارچوبهای نظری تأیید میکنند که عوامل شناساییشده در این پژوهش(مانند شفافیت، کاهش بروکراسی، و ثبات سیاستها) برای موفقیت مشارکت عمومی-خصوصی ضروری هستند.
در سناریوی ششم تأمین مالی بخش بهداشت و درمان از طریق مشارکت عمومی و خصوصی در حالت طلایی قرار دارد. در این سناریو، محیط کلی برای تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی بسیار مساعد است. عوامل کلیدی مانند ثبات نرخ ارز، قوانین و مقررات شفاف، سیاستهای پولی باثبات، کاهش انحصار و وجود رویههای مشخص دولتی همگی در وضعیت "مطلوب" قرار دارند. این شرایط، ریسک سرمایهگذاری را به میزان قابلتوجهی کاهش میدهد و اعتماد بخش خصوصی را جلب میکند. اگرچه متغیرهایی مانند حمایت مستقیم دولتی، بروکراسی اداری، مالیات و قیمتگذاری دستوری همچنان در وضعیت نامطلوب هستند، اما قدرت و تأثیر مثبت پیشرانهای کلیدی اقتصادی و قانونی بالاست. در نتیجه، این سناریو یک محیط اقتصادی-حقوقی باثبات را ترسیم میکند که با وجود برخی چالشهای ساختاری، بستر مناسبی برای جذب سرمایهگذاری خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان فراهم میسازد. برای تحقق این سناریو، اولویت نخست، ایجاد ثبات در محیط کلان اقتصادی است. تجربه سالهای اخیر نشان داده که نوسانات شدید نرخ ارز و سیاستهای پولی غیرقابل پیشبینی، مهمترین مانع جذب سرمایهگذاری در بخش سلامت بوده است. دولت میتواند با اتخاذ سیاستهای هماهنگ پولی و مالی، ایجاد صندوق ثبات ارزی ویژه کالاهای سلامت و اعلام برنامههای شفاف در مورد آزادسازی ارزی، گامهای عملی در این جهت بردارد. بدون این ثبات، سایر اقدامات تأثیر محدودی خواهند داشت.
در گام دوم، بازنگری اساسی در قوانین و مقررات موجود ضروری است. باید با تشکیل کارگروههای تخصصی با حضور نمایندگان بخش خصوصی، بروکراسی اداری حاکم بر واردات کالاهای سلامت و صدور مجوزها را کاهش داد. همچنین تدوین قانون جامع مشارکت عمومی-خصوصی در حوزه سلامت با تعریف شفاف حقوق و تعهدات طرفین، میتواند از بروز اختلافات آینده جلوگیری کند. در این مسیر، کاهش تدریجی قیمتگذاری دستوری و جایگزینی آن با مکانیسمهای بازار تحت نظارت قانونی، به بهبود فضای کسبوکار کمک خواهد کرد.
سیاستگذاران باید به تدریج نقش خود را از مجری مستقیم به ناظر و تسهیلگر تغییر دهند. این موضوع به معنای کاهش تدریجی حمایتهای مستقیم مالی و جایگزینی آن با ایجاد بسترهای قانونی و نظارتی است. بهعنوان نمونه، میتوان با ایجاد سامانه شفاف تدارکات دولتی، امکان رقابت عادلانه شرکتها را فراهم کرد و با تقویت نهادهای نظارتی، با پدیده رانت و انحصار در زنجیره تأمین مقابله کرد.
برای بخش خصوصی نیز توسعه مدلهای نوین مالی و بیمهای متناسب با ریسکهای خاص حوزه سلامت پیشنهاد میگردد. ایجاد صندوقهای تضمین سرمایهگذاری با مشارکت دولت و بخش خصوصی میتواند ریسک ورود به این حوزه را کاهش دهد. همچنین همکاری نزدیک با نهادهای تحقیقاتی برای بومیسازی فناوری و کاهش وابستگی به واردات، در بلندمدت تأثیر مثبت خواهد داشت. این اقدامات در کنار هم میتواند مسیر را برای تحقق سناریوی مطلوب سرمایهگذاری خصوصی در نظام سلامت را بدون اینکه نیاز به منابع مالی جدید دولتی داشته باشد هموار کند.
آنچه سناریوی ششم نشان میدهد همچنان بروکراسی زائد اداری و قیمتگذاری دستوری در این زمینه دردسرساز خواهد بود. لازم است دولت با تدابیری مانند برونسپاری فعالیتها و تمرکز بر مزایای رقابتی، کوتاهسازی خط فرمان و تفویض اختیار، به کاهش بروکراسی اداری بپردازد. همچنین کاهش قیمتگذاری دستوری و اعطای یارانه درمان به مردم و اجازه رقابت آزاد به بیمارستانها میتواند علاوه بر افزایش کیفیت، فضا را برای قیمتهای رقابتیتر باز بگذارد.
یافتههای تحقیق (دستهبندی کلان پیشرانها و همچنین نتایج تحلیل سناریو) پیشنهاد میگردد تحقیقات آتی روی بهسازی عوامل اقتصادی-مالی در شرایط تشدید عدم اطمینان محیطی و بهبود عوامل نظارتی با تأکید بر شفافیت اطلاعاتی تمرکز نمایند.
محدودیتهای پژوهش
- محدودیت جغرافیایی: این پژوهش صرفاً بر روی خبرگان حوزه بهداشت و درمان شهرستان کاشان و زنجیره تأمین بیمارستانهای این منطقه متمرکز بوده است؛ بنابراین تعمیمپذیری یافتهها به سایر مناطق ایران با ساختارهای اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی متفاوت، نیازمند احتیاط است.
- محدودیت زمانی: پژوهش در بازه زمانی زمستان ۱۴۰۰ تا بهار ۱۴۰۲ انجام شده است. با توجه به پویایی و تغییرات سریع محیط اقتصادی، سیاسی و اجتماعی ایران (بهویژه نوسانات نرخ ارز، تحریمها و تغییرات سیاستهای دولت)، ممکن است برخی از پیشرانها و سناریوهای شناساییشده در این پژوهش با گذشت زمان دستخوش تغییر شوند و نیاز به بهروزرسانی داشته باشند.
- محدودیت دادهها: به دلیل محرمانگی اطلاعات و ماهیت حساس برخی از دادههای مالی و اقتصادی در بخش بهداشت و درمان، دسترسی به تمامی دادههای موردنیاز برای پژوهش میسر نبود و پژوهشگران ناگزیر به استفاده از نظرات خبرگان به عنوان جایگزین دادههای عینی بودند.
نتیجه گیری
این پژوهش با شناسایی ۲۱ پیشران و استخراج ۱۳ پیشران کلیدی، ۷ سناریوی سازگار را برای آینده تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان ایران ترسیم نمود. سناریوی «سرمایهگذاری رؤیایی» به عنوان مطلوبترین سناریو، بیانگر آن است که ثبات نرخ ارز، شفافیت قوانین و مقررات، کاهش انحصار شرکتها، ثبات رویههای دولتی، کاهش ریسک سرمایهگذاری و اعتمادسازی میان بخش عمومی و خصوصی، مهمترین عوامل جذب سرمایهگذاری هستند. در مقابل، قیمتگذاری دستوری، بروکراسی اداری و مالیاتهای بالا به عنوان موانع ساختاری پایدار در تمامی سناریوها شناسایی شدند که ضرورت اصلاح آنها را نمایان میسازد. با توجه به اینکه ۸۵ درصد از سناریوهای سازگار به افزایش سرمایهگذاری منجر میشوند، به سیاستگذاران توصیه میشود با اتخاذ سیاستهای هماهنگ پولی و مالی، کاهش بروکراسی اداری، جایگزینی قیمتگذاری دستوری با مکانیسمهای رقابتی و اعطای یارانه درمان به مردم، زمینه تحقق سناریوی مطلوب را فراهم آورند.
اعلان ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاق به شماره IR.KASHANU.REC.1402.018 اخذ شده از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه کاشان انجام شده است.
حمایت مالی: این پژوهش به صورت مستقل و بدون دریافت هیچگونه حمایت مالی انجام شده است.
تضاد منافع: نویسندگان این مقاله اظهار داشته اند که هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: محمدرضا صفری: گردآوری داده، تامین منابع، مدیریت داده، نگارش-پیش نویس، نگارش- بررسی و ویرایش، بصری سازی، مدیریت پروژه، تامین مالی. اسماعیل مزروعی نصرآبادی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، نرم افزار، اعتبار سنجی، تحلیل داده، نگارش-پیش نویس، نگارش- بررسی و ویرایش، بصری سازی، سرپرستی مطالعه، مدیریت پروژه، تامین مالی، تایید نهایی
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: دسترسی به دادهها با ذکر دلیل معقول، از طریق نویسنده مسئول فراهم است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از هوش مصنوعی (دیپسیک-ورژن 3) برای ویرایش بخش انگلیسی این مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده با هوش مصنوعی توسط نویسندگان بررسی و تأیید شده است.
تشکر و قدردانی: از تمامی مشارکت کنندگان در این تحقیق سپاسگزاری میشود.
این پژوهش با شناسایی ۲۱ پیشران و استخراج ۱۳ پیشران کلیدی، ۷ سناریوی سازگار را برای آینده تأمین مالی از طریق مشارکت عمومی-خصوصی در زنجیره تأمین بهداشت و درمان ایران ترسیم نمود. سناریوی «سرمایهگذاری رؤیایی» به عنوان مطلوبترین سناریو، بیانگر آن است که ثبات نرخ ارز، شفافیت قوانین و مقررات، کاهش انحصار شرکتها، ثبات رویههای دولتی، کاهش ریسک سرمایهگذاری و اعتمادسازی میان بخش عمومی و خصوصی، مهمترین عوامل جذب سرمایهگذاری هستند. در مقابل، قیمتگذاری دستوری، بروکراسی اداری و مالیاتهای بالا به عنوان موانع ساختاری پایدار در تمامی سناریوها شناسایی شدند که ضرورت اصلاح آنها را نمایان میسازد. با توجه به اینکه ۸۵ درصد از سناریوهای سازگار به افزایش سرمایهگذاری منجر میشوند، به سیاستگذاران توصیه میشود با اتخاذ سیاستهای هماهنگ پولی و مالی، کاهش بروکراسی اداری، جایگزینی قیمتگذاری دستوری با مکانیسمهای رقابتی و اعطای یارانه درمان به مردم، زمینه تحقق سناریوی مطلوب را فراهم آورند.
اعلان ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاق به شماره IR.KASHANU.REC.1402.018 اخذ شده از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه کاشان انجام شده است.
حمایت مالی: این پژوهش به صورت مستقل و بدون دریافت هیچگونه حمایت مالی انجام شده است.
تضاد منافع: نویسندگان این مقاله اظهار داشته اند که هیچگونه تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: محمدرضا صفری: گردآوری داده، تامین منابع، مدیریت داده، نگارش-پیش نویس، نگارش- بررسی و ویرایش، بصری سازی، مدیریت پروژه، تامین مالی. اسماعیل مزروعی نصرآبادی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، نرم افزار، اعتبار سنجی، تحلیل داده، نگارش-پیش نویس، نگارش- بررسی و ویرایش، بصری سازی، سرپرستی مطالعه، مدیریت پروژه، تامین مالی، تایید نهایی
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: دسترسی به دادهها با ذکر دلیل معقول، از طریق نویسنده مسئول فراهم است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از هوش مصنوعی (دیپسیک-ورژن 3) برای ویرایش بخش انگلیسی این مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده با هوش مصنوعی توسط نویسندگان بررسی و تأیید شده است.
تشکر و قدردانی: از تمامی مشارکت کنندگان در این تحقیق سپاسگزاری میشود.
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی
دریافت: 1404/12/20 | پذیرش: 1405/5/18
دریافت: 1404/12/20 | پذیرش: 1405/5/18
فهرست منابع
1. Safari M, Mazroui Nasrabadi E. The future study of service-based financing in the healthcare supply chain. Journal of Health Administration 2024; 26 (3) :29-49. http://dx.doi.org/10.22034/26.3.29 [In Persian].
2. Erdebilli B, Sicakyuz C, Yilmaz İ. An integrated multiple-criteria decision-making and data envelopment analysis framework for efficiency assessment in sustainable healthcare systems. Healthcare Analytics 2024; 5, 100327. [DOI:10.1016/j.health.2024.100327]
3. Eldhose A. M. Pattern of health expenditure and utilization of health care services in Kerala- a perspective analysis. International Journal of Interdisciplinary and Multidisciplinary Research (IJIMR) 2024; 221-230. https://www.macollege.ac.in/Faculty-Profile/Dr-ELDHOSE-A-M/20
4. Khakimovna R. N. Principles of proper financing of investment processes. Web of Semantics: Journal of Interdisciplinary Science 2024; 2(5), 525-528. https://web.semanticjournals.org/
5. Antelli M. The influence of financing structure on professional sport clubs'performance in italian "lnp serie a2" LEAGUE (Doctoral dissertation, Vytautas Magnus University). 2024. https://hdl.handle.net/20.500.12259/260208
6. McGuire C. M, Kaiser J. L, Vian T, Nkabane-Nkholongo E, Nash T, Jack B. W, Scott N. A. Learning from the end of the public-private partnership for Lesotho's national referral hospital network. Annals of Global Health 2024; 90(1). [DOI:10.5334/aogh.4377]
7. Dove G, Kelly-Hanku A, Usurup J, O'Keeffe A, Scahill G, Craig A. Collaboration in a partnership for primary health care: a case study from Papua New Guinea. Global Health: Science and Practice 2024; 12(1): 1-11. [DOI:10.9745/GHSP-D-23-00040]
8. Isife C. T, Offorma G. C. Integrating public-private partnerships in primary health care delivery for sustainable inclusive development in Nigeria. Journal of the Nigerian academy Of education 2024; 19(1). https://journals.ezenwaohaetorc.org/
9. Bagenda B, Ndevu Z. Principal risks associated with public-private partnership projects in Uganda. Public Works Management & Policy 2024; 29(2), 183-230. [DOI:10.1177/1087724X231167326]
10. Chethan R. K, Balaji K. Exploring the effectiveness of public-private partnerships in propelling sustainable infrastructure development in India. In 2024 11th International Conference on Computing for Sustainable Global Development (INDIACom) 2024; 1675-1680. [DOI:10.23919/INDIACom61295.2024.10498387]
11. Jóhannesson O. A. Analysing risk and value in public-private partnerships: a quantitative analysis. master thesis, Reykjavik University. 2024. https://skemman.is/bitstream/1946/47710/3/Meistararitger%C3%B0___Oliver_Aron_Jo%CC%81hannesson-24.pdf
12. Yessenali A, Azretbergenova G, Izatullayeva B, Baibosynova G, Zhetibayev Z, Myrzaliev B, et al. Conceptual platform and applied aspects of interaction between government and business agencies in the Republic of Kazakhstan. Journal of Infrastructure, Policy and Development 2024; 8(5), 1-21. [DOI:10.24294/jipd.v8i5.3396]
13. Abdul S, Adeghe E. P, Adegoke B. O, Adegoke A. A, Udedeh E. H. Public-private partnerships in health sector innovation: Lessons from around the world. Magna Scientia Advanced Biology and Pharmacy 2024; 12(1), 045-059. [DOI:10.30574/msabp.2024.12.1.0032]
14. Hanif S, Nasir S, Hussain N, Zeb A. Public-private partnership in healthcare: an analysis of parents' perceived care quality in Pakistan's twin cities hospitals, Islamabad and Rawalpindi-a comparative cross-sectional study. Kurdish Studies 2024; 12(4), 969-974. [DOI:10.53555/ks.v12i4.3091]
15. Srivarathan A, Kristiansen M, Jensen A. N. Opportunities and challenges in public-private partnerships to reduce social inequality in health in upper-middle-income and high-income countries: a systematic review and meta-synthesis. BMJ open 2024; 14(1), e076209. [DOI:10.1136/bmjopen-2023-076209]
16. Nag A, Das N, Bose I. Quality of healthcare service in west bengal: the perspective of public private partnership model. Indian Journal of Industrial Relations 2024; 59(3): 426-441. https://www.publishingindia.com/public/archive/ijir/quality-of-healthcare-service-in-west-bengal-the-perspective-of-public-private-partnership-model
17. Morris G, Maliqi B, Lattof S. R, Strong J, Yaqub N. Private sector quality of care for maternal, new-born, and child health in low-and-middle-income countries: a secondary review. Frontiers in Global Women's Health 2024; 5, 1369792. [DOI:10.3389/fgwh.2024.1369792]
18. Samsudin M. F, Lim Y. C, Rochmah T. N, Dahlui M. Revisiting the policy implications of medical tourism in the post-covid-19 pandemic from a Malaysian perspective: a qualitative study. Cureus 2024;16(7). [DOI:10.7759/cureus.64308]
19. Boostaneh M, Mamaghani E. A, Zirak M, Abbasdost R, Fallah R. Burden of care and its relationship with sleep quality of cancer patients' caregivers: A descriptive-correlational study. International Journal of Africa Nursing Sciences 2024; 20, 100670. [DOI:10.1016/j.ijans.2024.100670]
20. Mokhtary S, Janati A, Yousefi M, Raei B, Moradi F. Challenges of hospital payment systems in Iran: results from a qualitative study. Ethiopian Journal of Health Sciences, 2024; 34(3). [DOI:10.4314/ejhs.v34i3.8]
21. Mousavi S, Alavi M, Delavari A, Poustchi H, Mohammadi Z, Malekzadeh R. Towards hepatitis C virus elimination in Iran: A blueprint for comprehensive strategies. Journal of Viral Hepatitis. 2024, 31(9): 565:572. [DOI:10.1111/jvh.13975]
22. Safari M, Mazroui Nasrabadi E. The future study of government funding in the healthcare supply chain: a scenario analysis approach. Manage Strat Health Syst 2023; 8 (3) :264-275.
https://doi.org/10.18502/mshsj.v8i3.14465 [DOI:10.18502/mshsj.v8i3.14465. [In Persian].]
23. Ganji Arjenaki, M. J, Mazroui Nasrabadi, E. Healthcare supply chain financing through public-private partnership: a strategic analysis of drivers. Journal of Asset Management and Financing, 2023; 11(4): 29-46. [DOI:10.22108/amf.2024.139148.1825 [In Persian].]
24. Raphael A, Isaac A, Agorsor MK. Healthcare financing and sustainability in Ghana: evidence from Ada Foah municipality. EPRA international journal of economics, business and management studies (EBMS) 2022; 9(4): 29-37. [DOI:10.36713/epra8831]
25. Al Mustanyir S. Government healthcare financing and dwindling oil prices: Any alternatives for OPEC countries?. Cogent Economics & Finance 2023; 11(1), 2166733. [DOI:10.1080/23322039.2023.2166733]
26. Braun, V., Clarke, V., Terry, G. Thematic analysis: a practical guide. SAGE Publications Ltd. 2021. [DOI:10.4135/9781036232078.n9]
27. Guba, E. G., Lincoln, Y. S. Epistemological and methodological bases of naturalistic inquiry. ECTJ 1982; 30(4), 233-252. [DOI:10.1007/BF02765185]
28. Ayre C, Scally AJ. Critical values for Lawshe's content validity ratio: revisiting the original methods of calculation. Measurement and evaluation in counseling and development. 2014 Jan;47(1):79-86. [DOI:10.1177/0748175613513808]
29. Safari M, Nasrabadi EM. The future study of government funding in the healthcare supply chain: a scenario analysis approach. Quarterly Journal of Management Strategies in Health System. 2023;8(3):264-275. http://dx.doi.org/10.18502/mshsj.v8i3.14465 [DOI:10.18502/mshsj.v8i3.14465]
30. Otchere G, Fusheini A, Gauld R, Ankomah SE, Sullivan T, Penno E. Facilitators and barriers of public-private partnerships for universal health coverage in sub-Saharan Africa: a scoping review. Health Policy Plan. 2026;41(1):81-93. [DOI:10.1093/heapol/czaf100]
31. Le SM, Govindaraj R, Bredenkamp C. Public-private partnerships for health in vietnam: issues and options. Washington (DC): World Bank Group. [DOI:10.1596/978-1-4648-1574-4]
32. Suchman L, Hart E, Montagu D. Public-private partnerships in practice: collaborating to improve health finance policy in Ghana and Kenya. Health Policy Plan. 2018;33(7):777-785. [DOI:10.1093/heapol/czy053]
33. Iyer V, Sidney K, Mehta R, Mavalankar D, De Costa A. Characteristics of private partners in Chiranjeevi Yojana, a public-private partnership to promote institutional births in Gujarat, India: lessons for universal health coverage. PLoS One. 2017;12(10):e0185739. [DOI:10.1371/journal.pone.0185739]
34. Mohanan M, Bauhoff S, La Forgia G, Babiarz KS, Singh K, Miller G. Effect of Chiranjeevi Yojana on institutional deliveries and neonatal and maternal outcomes in Gujarat, India: a difference-in-differences analysis. Bull World Health Organ. 2014;92(3):187-194. doi:10.2471/BLT.13.124644.
https://doi.org/10.2471/BLT.13.124644 [DOI:10.2471/blt.13.124644]
35. Williamson OE. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press; 1985.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
