جلد 28، شماره 3 - ( 9-1404 )
جلد 28 شماره 3 صفحات 12-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Raadabadi M, Ahmadi Tehrani G, Nikomanesh P. Economic evaluation of hospital waste sterilization using outsourcing and government-managed methods in selected hospitals in Yazd. jha 2025; 28 (3) :1-12
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4677-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4677-fa.html
رعدآبادی مهدی، احمدی تهرانی غلامرضا، نیکومنش پرنیا. ارزشیابی اقتصادی بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی در بیمارستانهای منتخب شهر یزد. فصلنامه مدیریت سلامت. 1404; 28 (3) :1-12
1- مرکز تحقیقات مدیریت و سیاستگذاری سلامت، گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران ، mehdiraadabadi@gmail.com
2- گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران.
3- گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران. و کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی،یزد، ایران.
2- گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران.
3- گروه علوم مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران. و کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی،یزد، ایران.
متن کامل [PDF 861 kb]
(369 دریافت)
| چکیده (HTML) (483 مشاهده)
جدول 1. مشخصات بیمارستانهای مورد مطالعه از حیث بیخطرسازی
جدول 2. حجم زباله تولیدی در بیمارستانهای مورد مطالعه
جدول 3. هزینههای پرسنلی، مصرفی، تعمیرات و سرمایهای در بیمارستانهای با بیخطرسازی به روش دولتی
جدول 5. نتایج تحلیل حساسیت هزینههای بیخطرسازی پسماند بیمارستانی
بحث
در این مطالعه، هزینههای بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی در روش برونسپاری بهطور متوسط 39 درصد کمتر از روش دولتی بهازای هر کیلوگرم زباله و 32 درصد کمتر بهازای هر تخت فعال گزارش شد. بیمارستانهای برونسپاریشده هزینه کل سالانه بالاتری داشتندولی با توجه به حجم زباله بیشتر، ACER بر اساس حجم زباله و تعداد تخت پایینتر از بیمارستانهای دولتی بود. این نتایج نشاندهنده کارایی بالاتر برونسپاری در مدیریت هزینههای عملیاتی بهویژه در بیمارستانهایی با حجم زباله بالا است. مزیتهای کاهش هزینه بهازای هر کیلوگرم یا هر تخت فعال در بیمارستانهای برونسپاریشده، معمولاً به دلیل صرفه جویی در مقیاس (Economies of Scale) در ارائهدهندگان خدمات خارجی است. بررسیهای انجامشده در زمینه مدیریت پسماندهای زیستپزشکی در هندوستان نشان دادهاند که بیمارستانها با حجم پسماند کمتر، هزینه بالاتری بهازای هر تخت/روز متحمل میشوند، که این امر بر کارایی جمعآوری و تصفیه توسط یک نهاد متمرکز (که میتواند همان شرکت برونسپاری باشد) دلالت دارد. ارائهدهندگان برونسپاری با خدماتدهی به چندین بیمارستان میتوانند هزینههای ثابت (مانند تجهیزات تصفیه) را تقسیم کنند و در نتیجه هزینههای عملیاتی هر واحد را کاهش دهند[15]. مطالعه دیگری در هند نشان میدهد که هزینه مدیریت پسماند در بیمارستانهای دولتی بهازای هر تخت در روز حدود 64 روپیه است، در حالی که در روش برونسپاری این هزینه بین 1/89 تا 8/60 روپیه متغیر است. این تفاوت نشاندهنده صرفهجویی قابلتوجه در هزینهها از طریق برونسپاری است[16]. برخی گزارشها نشان میدهند که هزینه مدیریت هر واحد زباله در کشورها یا مراکز مختلف میتواند بسیار متفاوت باشد و عوامل ساختاری (ترکیب پسماند، نرخ تفکیک، فاصله حملونقل، فناوری تصفیه/سوزاندن) تعیینکننده اصلی هزینه واحد هستند؛ بنابراین، کاهش نسبی هزینه واحد در مدل برونسپاری، بهویژه در مراکزی با حجم بالای زباله، با یافتههای مطالعه حاضر همخوانی دارد. این مطالعات نشان میدهند که بهبود تفکیک و مقیاس تولید میتواند هزینه بهازای کیلوگرم را بهطور چشمگیری پایین بیاورد[17]. این الگو با نتایج برخی مطالعات داخلی که کاهش هزینههای عملیاتی و افزایش بهرهوری را بهعنوان یکی از مزایای برونسپاری شناسایی کردهاند همسو است. بازبینی نظاممند مطالعات برونسپاری در بیمارستانهای ایران نشان میدهد که برونسپاری میتواند هزینهها را کاهش دهد ولی اجرای موفق به قرارداد دقیق، نظارت و مدیریت ریسک بستگی دارد[18].
تحلیل حساسیت انجامشده برتری اقتصادی و پایداری مالی روش برونسپاری در مدیریت پسماندهای بیمارستانی را تأیید میکند ولی در عین حال، لزوم ارزیابی ریسکهای ساختاری را در تصمیمگیریهای مدیریتی برجسته میسازد. نتایج بهوضوح نشان داد که روش برونسپاری، حتی با اعمال نوسان 10 درصدی در مجموع هزینههای کل سالانه (شامل هزینههای مصرفی، سرمایهای و تعمیرات)، همچنان گزینه کمهزینهتری نسبت به روش دولتی (درونسپاری) باقی میماند. این پایداری اقتصادی، با مطالعات متعددی که بر مزایای کلیدی برونسپاری در خدمات غیر اصلی بیمارستان تأکید دارند، همسو است. این مزایا شامل صرفهجویی در مقیاس و انتقال ریسکهای عملیاتی به پیمانکاران تخصصی است[19]. در کشورهای در حال توسعه که بیمارستانهای دولتی اغلب با کمبود منابع مالی و تجهیزات قدیمی مواجه هستند[20]، برونسپاری فرآیندهایی مانند تصفیه پسماند به شرکتهای تخصصی دارای فناوریهای پیشرفتهتر و استانداردهای عملیاتی بهینهتر میتواند موجب کاهش محسوس هزینههای واحد (Cost per unit) شود، حتی اگر هزینه کل قرارداد در ظاهر بالاتر باشد[15].
مهمترین بخش تحلیل حساسیت بررسی اثر نوسان نرخ تورم بر هزینههای سرمایهای بود که حساسیت بسیار بالاتر روش دولتی را آشکار کرد. افزایش نرخ تورم هزینههای سرمایهای از ۳۰ درصد به ۴۰ درصد منجر به رشد قابل ملاحظه ۱۸ درصدی در هزینههای سالانه روش دولتی شد، در حالی که هزینههای برونسپاری پایداری بیشتری از خود نشان داد. ساختار هزینه در روش دولتی بهشدت به سرمایهگذاریهای ثابت اولیه (Capital Costs) و هزینههای تعمیر و نگهداری بلندمدت وابسته است که این اقلام در اقتصادهای با تورم بالا یا نوسان نرخ ارز، بهطور مستقیم و بهسرعت افزایش مییابند. برعکس، روش برونسپاری با انتقال مسئولیت تأمین، نگهداری و جایگزینی تجهیزات سرمایهای به پیمانکار، ریسک تورمی را از بیمارستان دور میکند[21]. این مزیت، بهویژه در مقایسه با مطالعاتی که بر پیشبینیپذیری هزینهها برای پایداری مالی درازمدت سیستمهای درمانی تأکید میکنند، بسیار ارزشمند است. در واقع، برونسپاری به بیمارستان این امکان را میدهد که منابع مالی محدود خود را از هزینههای پرریسک سرمایهای، به سمت هستههای اصلی خدمات درمانی هدایت کند.
محدودیتها
علاوه بر نتایج اقتصادی و تحلیل حساسیت، مطالعه حاضر مزایای قابل توجهی نیز ارائه میدهد. یکی از مهمترین مزایا، ارائه شواهد کمّی از پایداری مالی روش برونسپاری در مواجهه با نوسانات اقتصادی و تغییرات تورم است که میتواند به مدیران بیمارستانها در تصمیمگیریهای راهبردی کمک کند. همچنین، مقایسه مستقیم دو روش دولتی و برونسپاری با در نظر گرفتن تغییرات ±۱۰ درصد در هزینهها و سناریوهای مختلف تورم، امکان ارزیابی ریسک و سنجش اثر عدمقطعیتها را فراهم کرده است. بهرغم این مزایا، مطاله دارای محدودیتهایی است. دادههای استفادهشده بهصورت موردی و محدود به چند بیمارستان هستند که ممکن است قابلیت تعمیم به سایر مراکز یا مناطق را کاهش دهد. علاوهبراین، تحلیل بر اساس مفروضات مشخصی درباره نرخ تورم و تغییرات هزینهها انجام شده است و تغییرات شدیدتر یا عوامل بیرونی دیگر میتواند نتایج را تحت تأثیر قرار دهد. همچنین، جنبههای غیرمالی مانند کیفیت خدمات، اثرات زیستمحیطی و رضایت کارکنان یا بیماران در این مطالعه مورد بررسی قرار نگرفتهاند که میتواند زمینهای برای تحقیقات آتی باشد.
نتیجهگیری
روش برونسپاری در مدیریت و بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی مزایای اقتصادی و عملیاتی قابل توجهی نسبت به روش دولتی (درونسپاری) ارائه میدهد. بررسی ACER نیز تأکید میکند که برونسپاری ضمن کاهش هزینهها، بهرهوری عملیاتی بالاتری ارائه میکند و میتواند به کاهش بار مالی وارده بر سازمانهای درمانی کمک
نماید. همچنین، تحلیل حساسیت دو مرحلهای انجام شده، پایداری یافتهها را در برابر نوسانات هزینهها و تغییرات نرخ تورم تأیید میکند. نتایج نشان داد که حتی با تغییر ±۱۰ درصد در هزینههای عملیاتی و سرمایهای، برتری برونسپاری حفظ میشود و حساسیت هزینههای روش دولتی در برابر شوکهای اقتصادی بیشتر است. با وجود این مزایا، باید توجه داشت که موفقیت برونسپاری به شرایط زمینهای و اجرای صحیح آن وابسته است. مشکلات ساختاری، قوانین دست و پاگیر یا تصمیمهای غیراقتصادی در واحدهای ارائهدهنده خدمات میتواند بر نتایج اثرگذار باشد و صرف برونسپاری بهتنهایی مشکل را حل نمیکند. بنابراین، اجرای موفق این راهبرد نیازمند برنامهریزی دقیق، عقد قراردادهای شفاف، نظارت مستمر بر عملکرد پیمانکاران، ارزیابی ریسک و تعامل کامل با ذینفعان است.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه از کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد کد اخلاق (IR.SSU.SPH.REC.1403.050) دریافت نموده است.
حمایت مالی: این پژوهش با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد انجام گرفت. حامی مالی نقشی در طراحی، اجرا، گردآوری و تحلیل دادهها و انتشار نداشته است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: مهدی رعدآبادی: مفهومیسازی، طراحی مطالعه، روششناسی، نظارت، مدیریت پروژه، تحلیل دادهها، نگارش پیشنویس اولیه، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. غلامرضا احمدی تهرانی: طراحی مطالعه، گردآوری دادهها، اعتبارسنجی، تحلیل دادهها، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. پرنیا نیکومنش: جمعآوری دادهها، گردآوری و اعتبارسنجی دادهها، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. همه نویسندگان نسخه نهایی مقاله را خوانده و آن را تأیید کردهاند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده ها: دادههای این مطالعه از طریق ایمیل نویسنده مسئول با ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
هوش مصنوعی: نویسندگان در نوشتن مقاله حاضر از هوش مصنوعی استفاده نکردند.
تشکر و قدردانی: این مقاله مستخرج از طرح تحقیقاتی با کد 17511 و عنوان "ارزشیابی اقتصادی بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی در بیمارستانهای منتخب شهر یزد در سال ۱۴۰۲" از دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد میباشد. بدینوسیله از مدیران و کارکنان بیمارستانهای مورد مطالعه که با مشارکت ارزشمند خود در این مطالعه همکاری داشتند، صمیمانه سپاسگزاری میکنیم.
متن کامل: (8 مشاهده)
مقدمه
یکی از مشکلهای مربوط به بهداشت عمومی و محیطزیست، که جزء لاینفک زندگی انسان محسوب میشود، پسماندهایی هستند که در جامعه تولید میشوند. در بین پسماندهای تولیدی، پسماندهای بیمارستانی به علت دارا بودن عوامل سمی و بیماریزا بهشدت موردتوجه میباشند[1]. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی(WHO)، پسماندهای جامد بیمارستانی شامل تمام مواد زائد جامدی است که در مراکز بهداشتی و درمانی، تحقیقاتی و آزمایشگاههای بهداشتی و تشخیص طبی تولید میشود [2] که بهطورکلی به دو گروه خطرناک – عفونی و زائدات عمومی یا شبهخانگی طبقهبندی میشوند. حدود ۷۵ تا ۹۰ درصد پسماندهای تولیدشده در مراکز بهداشتی درمانی جزء زبالههای بیخطر و یا عمومی و ۱۰ تا ۲۵ درصد باقیمانده پسماندهای بیمارستانی به دلیل داشتن ترکیبات عفونی و سمی بهعنوان زبالههای خطرناک شناخته میشوند که دفع آنها مستلزم صرف منابع مالی قابل توجه است[3].
مدیریت پسماندهای بیمارستانی علاوه بر ابعاد بهداشتی و زیستمحیطی، دارای بار اقتصادی سنگینی برای نظام سلامت است. مطالعات اخیر نشان دادهاند که هزینه سالانه بیخطرسازی پسماندهای عفونی در بیمارستانها بهطور متوسط حدود 0/3 دلار بهازای هر کیلوگرم و در برخی بیمارستانها به بیش از ۱۰۰ هزار دلار در سال میرسد[4]. این هزینهها شامل سرمایهگذاری اولیه برای خرید تجهیزات، هزینههای عملیاتی، تعمیر و نگهداری و نیروی انسانی است که فشار مالی قابلتوجهی بر بیمارستانها وارد میکند[5]. مطالعات نشان میدهند که هزینه مدیریت پسماندهای بیمارستانی در مقایسه با پسماندهای شهری به مراتب بالاتر است، بهطوریکه ممکن است بین ۵ تا ۲۰ برابر بیشتر هزینه در بر داشته باشند. این هزینههای سنگین ناشی از شرایط سختگیرانه از جمله جداسازی، جمعآوری ایمن، حمل و نقل ویژه، و بهخصوص فرآیند پرهزینه بیخطرسازی (مانند اتوکلاو، مایکروویو یا روشهای شیمیایی) و دفع نهایی است[6].
بار اقتصادی این پسماندها تنها محدود به هزینههای مستقیم عملیاتی نیست. عواقب ناشی از مدیریت ناصحیح، مانند شیوع عفونتهای بیمارستانی، آلودگی محیط زیست و جریمههای قانونی، میتواند هزینههای غیرمستقیم عظیمی را به دنبال داشته باشد. بنابراین، انتخاب راهبرد بهینه مدیریتی کارآمد و مقرونبهصرفه به یک چالش مهم برای مدیران بیمارستانها تبدیل شده است. در این زمینه، دو الگوی اصلی مدیریت وجود دارد: اجرای داخلی فرآیند بیخطرسازی توسط خود بیمارستان (روش دولتی) و برونسپاری این فرآیند به شرکتهای خصوصی متخصص. هر یک از این راهبردها دارای مزایا و معایب اقتصادی خاص خود هستند که مقایسه آنها نیازمند ارزیابی نظاممند و همهجانبه است[7]. برونسپاری تحت عنوان «عمل انتقال برخی از فعالیتهای داخلی سازمان و واگذاری حق تصمیمگیری به عرضهکننده بیرون از سازمان بر اساس قرارداد» تعریف میشود [8]. این رویکرد میتواند سبب کاهش هزینهها، افزایش کارایی و بهبود کیفیت خدمات شود[9]. در حوزه مدیریت پسماندهای بیمارستانی، برونسپاری یکی از مداخلههای کلیدی برای کاهش هزینهها و ارتقای کارایی است و مطالعات مختلف نیز به نقش آن در اصلاح ساختار مالی بیمارستانها اشاره کردهاند[10, 11].
در ایران، وزارت بهداشت هرساله طبق سیاست اجرایی برنامه سوم توسعه، بهمنظور افزایش اثربخشی و کارایی مراقبتهای بهداشتی ملزم به برونسپاری سه درصد از خدمات است[12]. ایران در زمینه استفاده از روش برونسپاری در ابتدای راه است. بنابراین، باید روش متناسبی برگزید و برنامهای عملیاتی برای این مهم تدوین نمود، زیرا این راهبرد برای رفع مشکلات روزافزون سیستم سلامت کشورمان بهویژه افزایش هزینه پیشنهادشده است[13]. نبود ارزیابیهای مقایسهای دقیق از هزینهها در دو رویکرد برونسپاری و دولتی، خلأ علمی مهمی است که میتواند تصمیمگیری سیاستگذاران را با چالش مواجه کند. از این رو انجام مطالعات اقتصادی در این حوزه، بهویژه در ایران، برای شناسایی روش مقرونبهصرفه و پایدار ضروری بهنظر میرسد[14].
در خصوص دستگاههای بیخطرساز پسماندهای بیمارستانی، در شرایط کنونی رویکردهای متفاوتی در بیمارستانهای شهر یزد مشاهده میشود. برخی از بیمارستانها این خدمات را از طریق برونسپاری به شرکتهای خصوصی ارائهدهنده خدمات مدیریت پسماند دریافت میکنند و گروهی دیگر این فرآیند را بهصورت درونسازمانی و تحت مدیریت مستقیم مجموعه بیمارستان انجام میدهند. این تنوع رویکرد سبب شده است که اجماع مشخصی در خصوص مقرونبهصرفهترین روش بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی وجود نداشته باشد و تصمیمگیری در این زمینه با چالش همراه باشد. از آنجا که مدیریت پسماندهای پزشکی علاوه بر آثار بهداشتی و زیستمحیطی، پیامدهای مالی قابل توجهی برای بیمارستانها بهدنبال دارد، ضرورت دارد با استفاده از رویکردهای علمی به تحلیل و مقایسه هزینههای ناشی از روشهای مختلف پرداخته شود. بر همین اساس، پژوهش حاضر با بهرهگیری از ارزشیابی اقتصادی، به بررسی و مقایسه دو رویکرد برونسپاری و درونسپاری در بیمارستانهای منتخب شهر یزد میپردازد.
روش ها
پژوهش حاضر یک ارزشیابی اقتصادی جزئی (Partial Economic Evaluation) از نوع تحلیل هزینه (Cost Analysis) میباشد که بهمنظور شناسایی، ارزشگذاری، اندازهگیری و مقایسه هزینه بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی در بیمارستانهای منتخب شهر یزد در سال ۱۴۰۲ انجام شد. تمام هزینهها از دیدگاه (Perspective) ارائهکننده (بیمارستان) بررسی شد.
بهمنظور بررسی مقایسهای هزینه بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی، چهار بیمارستان دولتی منتخب شهر یزد بررسی شد. دو بیمارستان "الف" و "ب" بهعنوان بیمارستانهای استفادهکننده از خدمات برونسپاری در امر بیخطرسازی زباله و دو بیمارستان "ج" و "د" بهعنوان بیمارستانهای انجامدهنده بیخطرسازی بهصورت درونسپاری (دولتی) انتخاب شدند. تمام بیمارستانهای واردشده در مطالعه در گروه بیمارستانهای متوسط به بالا از نظر تعداد تخت قرار داشتند. معیارهای ورود به مطالعه شامل: ۱) برخورداری از واحد فعال مدیریت پسماند و استفاده مستمر از دستگاههای بیخطرساز طی حداقل دو سال گذشته، ۲) دسترسی به اطلاعات مالی و هزینهای مرتبط با فرآیند بیخطرسازی پسماندها، و ۳) رضایت مدیریت بیمارستان جهت همکاری در ارائه دادهها بود. بیمارستانهای فاقد دادههای مالی کامل، دارای توقف یا اختلال طولانیمدت در فعالیت دستگاههای بیخطرساز، یا عدم همکاری در ارائه اطلاعات از مطالعه خارج شدند. انتخاب بیمارستانها بهصورت هدفمند و بر اساس نوع مدیریت (برونسپاری/درونسپاری) و شباهت نسبی از نظر سطح خدمات و تعداد تخت انجام شد تا امکان مقایسه هزینهها بین دو رویکرد فراهم شود.
به بیمارستانهای منتخب شهر یزد مراجعه شد و دادههای لازم از طریق مصاحبه با کارشناسان بیمارستانی و با بررسی مستندات و مدارک مالی مربوط به بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی در یک سال گذشته و همچنین سیستم اطلاعاتی مرتبط گرداوری شد. هزینه بی خطرسازی پسماندها در بیمارستانهایی که این امر را برونسپاری کردهاند و بیمارستانهایی که بی خطرسازی توسط خود بیمارستان انجام میشود بهطور جداگانه محاسبه شد.
ابزار گردآوری اطلاعات فرم محقق ساخته بود. این فرم دربرگیرنده اطلاعاتی از قبیل نام مرکز، نوع واگذاری، مساحت واحد بیخطر ساز، تعداد کارکنان واحد بی خطرساز، حجم زباله تولیدی در روز و ماه، تعداد کیسههای زباله نسوز مصرفی در روز و ماه، مشخصات و برند دستگاه، حجم دستگاه برحسب لیتر، قیمت خرید دستگاه، هزینههای پرسنلی در سال، هزینههای حفاظت فردی، هزینههای اسکان و امور بهداشتی، هزینههای تعمیرات در سال، هزینههای مصرفی در سال (هزینههایی از قبیل کیسه نسوز، کیت و غیره) و مبالغ واگذاری در بیمارستانهای برونسپاری بود. درنهایت، تمام هزینهها در دو روش مورد مقایسه قرار گرفت.
تمام هزینههای مرتبط با بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی در دو رویکرد برونسپاری و درونسپاری (دولتی) شناسایی و سپس ارزشگذاری و اندازهگیری شدند. هزینهها شامل هزینههای مصرفی (مواد، تستها، حفاظت فردی)، هزینههای پرسنلی، هزینههای تعمیرات و همچنین هزینه سرمایهای (دستگاه بیخطرساز) بودند. در ادامه، هزینه کل سالانه برای هر بیمارستان محاسبه شد. همچنین، هزینه بهازای هر کیلوگرم پسماند بیخطرسازیشده و هزینه بهازای هر تخت فعال محاسبه و بین بیمارستانها مقایسه شد. بهمنظور مقایسه اقتصادی بین بیمارستانها بر حسب هزینه و پیامد (شامل حجم پسماند تولیدی و تعداد تخت فعال)، از شاخص نسبت میانگین هزینه–پیامد (ACER) استفاده شد. علاوهبرآن، برای بررسی تفاوتهای آماری بین دو روش (برونسپاری و درونسپاری)، از آزمون منویتنی بهره گرفته شد و سطح معنیداری در سطح 0/05 در نظر گرفته شد. هزینههای سرمایهای در این مطالعه صرفاً هزینه دستگاه بی خطرسازی در نظر گرفته شد. بنابراین، هزینه دستگاه در زمان خرید ملاک قرار داده شد و با توجه به متوسط عمر مفید 10 سال برای تجهیزات، با توجه به ارزش آتی و تورم 30 درصد سالانه، مبلغ دستگاه برای 10 سال آتی محاسبه و هزینه سرمایهای معادل هزینه هرسال لحاظ شد. محاسبه ارزش آتی هزینههای سرمایهای بر اساس فرمول زیر صورت گرفت: FV=PV × (1+i)n . در این فرمول، FV ارزش آتی، PV هزینه اولیه دستگاه، i نرخ تورم سالانه (۳۰ درصد در سناریوی پایه) و n عمر مفید دستگاه (۱۰ سال) میباشد.
برای ارزیابی پایداری نتایج و بررسی عدمقطعیتهای اقتصادی، تحلیل حساسیت در دو مرحله انجام شد: 1) تحلیل حساسیت یکطرفه ±۱۰% بر روی هزینههای کل شامل هزینههای مصرفی، سرمایهای و تعمیرات؛ 2) تحلیل حساسیت روی نرخ تورم (۲۰ تا 40 درصد) برای بررسی تغییرات هزینه سرمایهای. تمام مراحل طراحی مدل، اجرای مدل ارزشیابی اقتصادی، آزمونهای آماری و تحلیل حساسیت با استفاده از نرمافزار اکسل ویرایش 2016 انجام شد.
یافته ها
در این مطالعه، هزینههای بیخطرسازی پسماند در چهار بیمارستان منتخب (دو بیمارستان با رویکرد برونسپاری و دو بیمارستان با رویکرد درونسپاری) محاسبه و مقایسه شد. مشخصات دستگاهها و تعداد کارکنان واحد بیخطرسازی در جدول 1 ارائه شده است.
یکی از مشکلهای مربوط به بهداشت عمومی و محیطزیست، که جزء لاینفک زندگی انسان محسوب میشود، پسماندهایی هستند که در جامعه تولید میشوند. در بین پسماندهای تولیدی، پسماندهای بیمارستانی به علت دارا بودن عوامل سمی و بیماریزا بهشدت موردتوجه میباشند[1]. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی(WHO)، پسماندهای جامد بیمارستانی شامل تمام مواد زائد جامدی است که در مراکز بهداشتی و درمانی، تحقیقاتی و آزمایشگاههای بهداشتی و تشخیص طبی تولید میشود [2] که بهطورکلی به دو گروه خطرناک – عفونی و زائدات عمومی یا شبهخانگی طبقهبندی میشوند. حدود ۷۵ تا ۹۰ درصد پسماندهای تولیدشده در مراکز بهداشتی درمانی جزء زبالههای بیخطر و یا عمومی و ۱۰ تا ۲۵ درصد باقیمانده پسماندهای بیمارستانی به دلیل داشتن ترکیبات عفونی و سمی بهعنوان زبالههای خطرناک شناخته میشوند که دفع آنها مستلزم صرف منابع مالی قابل توجه است[3].
مدیریت پسماندهای بیمارستانی علاوه بر ابعاد بهداشتی و زیستمحیطی، دارای بار اقتصادی سنگینی برای نظام سلامت است. مطالعات اخیر نشان دادهاند که هزینه سالانه بیخطرسازی پسماندهای عفونی در بیمارستانها بهطور متوسط حدود 0/3 دلار بهازای هر کیلوگرم و در برخی بیمارستانها به بیش از ۱۰۰ هزار دلار در سال میرسد[4]. این هزینهها شامل سرمایهگذاری اولیه برای خرید تجهیزات، هزینههای عملیاتی، تعمیر و نگهداری و نیروی انسانی است که فشار مالی قابلتوجهی بر بیمارستانها وارد میکند[5]. مطالعات نشان میدهند که هزینه مدیریت پسماندهای بیمارستانی در مقایسه با پسماندهای شهری به مراتب بالاتر است، بهطوریکه ممکن است بین ۵ تا ۲۰ برابر بیشتر هزینه در بر داشته باشند. این هزینههای سنگین ناشی از شرایط سختگیرانه از جمله جداسازی، جمعآوری ایمن، حمل و نقل ویژه، و بهخصوص فرآیند پرهزینه بیخطرسازی (مانند اتوکلاو، مایکروویو یا روشهای شیمیایی) و دفع نهایی است[6].
بار اقتصادی این پسماندها تنها محدود به هزینههای مستقیم عملیاتی نیست. عواقب ناشی از مدیریت ناصحیح، مانند شیوع عفونتهای بیمارستانی، آلودگی محیط زیست و جریمههای قانونی، میتواند هزینههای غیرمستقیم عظیمی را به دنبال داشته باشد. بنابراین، انتخاب راهبرد بهینه مدیریتی کارآمد و مقرونبهصرفه به یک چالش مهم برای مدیران بیمارستانها تبدیل شده است. در این زمینه، دو الگوی اصلی مدیریت وجود دارد: اجرای داخلی فرآیند بیخطرسازی توسط خود بیمارستان (روش دولتی) و برونسپاری این فرآیند به شرکتهای خصوصی متخصص. هر یک از این راهبردها دارای مزایا و معایب اقتصادی خاص خود هستند که مقایسه آنها نیازمند ارزیابی نظاممند و همهجانبه است[7]. برونسپاری تحت عنوان «عمل انتقال برخی از فعالیتهای داخلی سازمان و واگذاری حق تصمیمگیری به عرضهکننده بیرون از سازمان بر اساس قرارداد» تعریف میشود [8]. این رویکرد میتواند سبب کاهش هزینهها، افزایش کارایی و بهبود کیفیت خدمات شود[9]. در حوزه مدیریت پسماندهای بیمارستانی، برونسپاری یکی از مداخلههای کلیدی برای کاهش هزینهها و ارتقای کارایی است و مطالعات مختلف نیز به نقش آن در اصلاح ساختار مالی بیمارستانها اشاره کردهاند[10, 11].
در ایران، وزارت بهداشت هرساله طبق سیاست اجرایی برنامه سوم توسعه، بهمنظور افزایش اثربخشی و کارایی مراقبتهای بهداشتی ملزم به برونسپاری سه درصد از خدمات است[12]. ایران در زمینه استفاده از روش برونسپاری در ابتدای راه است. بنابراین، باید روش متناسبی برگزید و برنامهای عملیاتی برای این مهم تدوین نمود، زیرا این راهبرد برای رفع مشکلات روزافزون سیستم سلامت کشورمان بهویژه افزایش هزینه پیشنهادشده است[13]. نبود ارزیابیهای مقایسهای دقیق از هزینهها در دو رویکرد برونسپاری و دولتی، خلأ علمی مهمی است که میتواند تصمیمگیری سیاستگذاران را با چالش مواجه کند. از این رو انجام مطالعات اقتصادی در این حوزه، بهویژه در ایران، برای شناسایی روش مقرونبهصرفه و پایدار ضروری بهنظر میرسد[14].
در خصوص دستگاههای بیخطرساز پسماندهای بیمارستانی، در شرایط کنونی رویکردهای متفاوتی در بیمارستانهای شهر یزد مشاهده میشود. برخی از بیمارستانها این خدمات را از طریق برونسپاری به شرکتهای خصوصی ارائهدهنده خدمات مدیریت پسماند دریافت میکنند و گروهی دیگر این فرآیند را بهصورت درونسازمانی و تحت مدیریت مستقیم مجموعه بیمارستان انجام میدهند. این تنوع رویکرد سبب شده است که اجماع مشخصی در خصوص مقرونبهصرفهترین روش بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی وجود نداشته باشد و تصمیمگیری در این زمینه با چالش همراه باشد. از آنجا که مدیریت پسماندهای پزشکی علاوه بر آثار بهداشتی و زیستمحیطی، پیامدهای مالی قابل توجهی برای بیمارستانها بهدنبال دارد، ضرورت دارد با استفاده از رویکردهای علمی به تحلیل و مقایسه هزینههای ناشی از روشهای مختلف پرداخته شود. بر همین اساس، پژوهش حاضر با بهرهگیری از ارزشیابی اقتصادی، به بررسی و مقایسه دو رویکرد برونسپاری و درونسپاری در بیمارستانهای منتخب شهر یزد میپردازد.
روش ها
پژوهش حاضر یک ارزشیابی اقتصادی جزئی (Partial Economic Evaluation) از نوع تحلیل هزینه (Cost Analysis) میباشد که بهمنظور شناسایی، ارزشگذاری، اندازهگیری و مقایسه هزینه بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی در بیمارستانهای منتخب شهر یزد در سال ۱۴۰۲ انجام شد. تمام هزینهها از دیدگاه (Perspective) ارائهکننده (بیمارستان) بررسی شد.
بهمنظور بررسی مقایسهای هزینه بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی، چهار بیمارستان دولتی منتخب شهر یزد بررسی شد. دو بیمارستان "الف" و "ب" بهعنوان بیمارستانهای استفادهکننده از خدمات برونسپاری در امر بیخطرسازی زباله و دو بیمارستان "ج" و "د" بهعنوان بیمارستانهای انجامدهنده بیخطرسازی بهصورت درونسپاری (دولتی) انتخاب شدند. تمام بیمارستانهای واردشده در مطالعه در گروه بیمارستانهای متوسط به بالا از نظر تعداد تخت قرار داشتند. معیارهای ورود به مطالعه شامل: ۱) برخورداری از واحد فعال مدیریت پسماند و استفاده مستمر از دستگاههای بیخطرساز طی حداقل دو سال گذشته، ۲) دسترسی به اطلاعات مالی و هزینهای مرتبط با فرآیند بیخطرسازی پسماندها، و ۳) رضایت مدیریت بیمارستان جهت همکاری در ارائه دادهها بود. بیمارستانهای فاقد دادههای مالی کامل، دارای توقف یا اختلال طولانیمدت در فعالیت دستگاههای بیخطرساز، یا عدم همکاری در ارائه اطلاعات از مطالعه خارج شدند. انتخاب بیمارستانها بهصورت هدفمند و بر اساس نوع مدیریت (برونسپاری/درونسپاری) و شباهت نسبی از نظر سطح خدمات و تعداد تخت انجام شد تا امکان مقایسه هزینهها بین دو رویکرد فراهم شود.
به بیمارستانهای منتخب شهر یزد مراجعه شد و دادههای لازم از طریق مصاحبه با کارشناسان بیمارستانی و با بررسی مستندات و مدارک مالی مربوط به بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی در یک سال گذشته و همچنین سیستم اطلاعاتی مرتبط گرداوری شد. هزینه بی خطرسازی پسماندها در بیمارستانهایی که این امر را برونسپاری کردهاند و بیمارستانهایی که بی خطرسازی توسط خود بیمارستان انجام میشود بهطور جداگانه محاسبه شد.
ابزار گردآوری اطلاعات فرم محقق ساخته بود. این فرم دربرگیرنده اطلاعاتی از قبیل نام مرکز، نوع واگذاری، مساحت واحد بیخطر ساز، تعداد کارکنان واحد بی خطرساز، حجم زباله تولیدی در روز و ماه، تعداد کیسههای زباله نسوز مصرفی در روز و ماه، مشخصات و برند دستگاه، حجم دستگاه برحسب لیتر، قیمت خرید دستگاه، هزینههای پرسنلی در سال، هزینههای حفاظت فردی، هزینههای اسکان و امور بهداشتی، هزینههای تعمیرات در سال، هزینههای مصرفی در سال (هزینههایی از قبیل کیسه نسوز، کیت و غیره) و مبالغ واگذاری در بیمارستانهای برونسپاری بود. درنهایت، تمام هزینهها در دو روش مورد مقایسه قرار گرفت.
تمام هزینههای مرتبط با بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی در دو رویکرد برونسپاری و درونسپاری (دولتی) شناسایی و سپس ارزشگذاری و اندازهگیری شدند. هزینهها شامل هزینههای مصرفی (مواد، تستها، حفاظت فردی)، هزینههای پرسنلی، هزینههای تعمیرات و همچنین هزینه سرمایهای (دستگاه بیخطرساز) بودند. در ادامه، هزینه کل سالانه برای هر بیمارستان محاسبه شد. همچنین، هزینه بهازای هر کیلوگرم پسماند بیخطرسازیشده و هزینه بهازای هر تخت فعال محاسبه و بین بیمارستانها مقایسه شد. بهمنظور مقایسه اقتصادی بین بیمارستانها بر حسب هزینه و پیامد (شامل حجم پسماند تولیدی و تعداد تخت فعال)، از شاخص نسبت میانگین هزینه–پیامد (ACER) استفاده شد. علاوهبرآن، برای بررسی تفاوتهای آماری بین دو روش (برونسپاری و درونسپاری)، از آزمون منویتنی بهره گرفته شد و سطح معنیداری در سطح 0/05 در نظر گرفته شد. هزینههای سرمایهای در این مطالعه صرفاً هزینه دستگاه بی خطرسازی در نظر گرفته شد. بنابراین، هزینه دستگاه در زمان خرید ملاک قرار داده شد و با توجه به متوسط عمر مفید 10 سال برای تجهیزات، با توجه به ارزش آتی و تورم 30 درصد سالانه، مبلغ دستگاه برای 10 سال آتی محاسبه و هزینه سرمایهای معادل هزینه هرسال لحاظ شد. محاسبه ارزش آتی هزینههای سرمایهای بر اساس فرمول زیر صورت گرفت: FV=PV × (1+i)n . در این فرمول، FV ارزش آتی، PV هزینه اولیه دستگاه، i نرخ تورم سالانه (۳۰ درصد در سناریوی پایه) و n عمر مفید دستگاه (۱۰ سال) میباشد.
برای ارزیابی پایداری نتایج و بررسی عدمقطعیتهای اقتصادی، تحلیل حساسیت در دو مرحله انجام شد: 1) تحلیل حساسیت یکطرفه ±۱۰% بر روی هزینههای کل شامل هزینههای مصرفی، سرمایهای و تعمیرات؛ 2) تحلیل حساسیت روی نرخ تورم (۲۰ تا 40 درصد) برای بررسی تغییرات هزینه سرمایهای. تمام مراحل طراحی مدل، اجرای مدل ارزشیابی اقتصادی، آزمونهای آماری و تحلیل حساسیت با استفاده از نرمافزار اکسل ویرایش 2016 انجام شد.
یافته ها
در این مطالعه، هزینههای بیخطرسازی پسماند در چهار بیمارستان منتخب (دو بیمارستان با رویکرد برونسپاری و دو بیمارستان با رویکرد درونسپاری) محاسبه و مقایسه شد. مشخصات دستگاهها و تعداد کارکنان واحد بیخطرسازی در جدول 1 ارائه شده است.
جدول 1. مشخصات بیمارستانهای مورد مطالعه از حیث بیخطرسازی
| بیمارستان | نوع عملیات بیخطرسازی | حجم دستگاه (لیتر) | تعدادکارکنانواحدبیخطرسازی |
| الف | برونسپاری | 1000 | 2 |
| ب | برونسپاری | 1000 | 1 |
| ج | دولتی | 1000 | 2 |
| د | دولتی | 300 | 1 |
در جدول 2، حجم زباله تولیدی (کیلوگرم) در بیمارستانهای موردمطالعه برحسب روز، ماه و سال ارائه شده است بهگونهای که بیمارستان "الف" با 432 هزار کیلوگرم زباله تولیدی در سال، بالاترین میزان را به خود اختصاص داده است. با اعمال تعداد تخت فعال، حجم زباله تولیدی به تخت در سال در بیمارستان "د" با 917/2 کیلوگرم بیشتر از سایر بیمارستانها میباشد.
جدول 2. حجم زباله تولیدی در بیمارستانهای مورد مطالعه
| بیمارستان | زبالهروزانه (کیلوگرم) | زبالهماهانه (کیلوگرم) | زباله سالانه (کیلوگرم) |
زباله به تخت (کیلوگرم/سال) |
| الف | 1200 | 36000 | 432000 | 813/6 |
| ب | 600 | 18000 | 216000 | 885/2 |
| ج | 300 | 9000 | 108000 | 650/6 |
| د | 293 | 8790 | 105480 | 917/2 |
در بیمارستانهای با روش دولتی، هزینههای مرتبط با بیخطرسازی پسماند شامل چند بخش اصلی بود: هزینههای تست کلاس شش و تست بیولوژیک جهت اطمینان از عملکرد صحیح دستگاه، هزینه کیسهزباله نسوز برای جمعآوری پسماندهای عفونی، هزینههای پرسنلی سالانه واحد بیخطرسازی، هزینههای حفاظت فردی پرسنل شامل ماسک، دستکش و لباسهای محافظ و هزینههای تعمیرات و نگهداری تجهیزات. علاوهبراین، هزینه سرمایهای مربوط به دستگاه بیخطرسازی با در نظر گرفتن ارزش آتی، تورم و متوسط عمر مفید تجهیزات محاسبه و بهصورت سالانه منظور شد. بر اساس محاسبات، مجموع هزینههای مصرفی و سرمایهای در بیمارستان "ج" مبلغ 5564924906 ریال و در بیمارستان "د" مبلغ 4556454197 ریال برآورد شد. لازم به ذکر است که هزینههای انرژی، بخار، اسکان، اجاره و سایر هزینههای جانبی در این محاسبات لحاظ نشدهاند، زیرا این هزینهها در هر دو روش برونسپاری و دولتی توسط خود بیمارستان پرداخت میشوند و اثر تفاضلی بر مقایسه دو روش ندارند(جدول 3).
جدول 3. هزینههای پرسنلی، مصرفی، تعمیرات و سرمایهای در بیمارستانهای با بیخطرسازی به روش دولتی
| هزینهها (ریال) | بیمارستان "ج" | بیمارستان "د" |
| تست کلاس شش و تست بیولوژیک | 156000000 | 201405000 |
| کیسهزباله نسوز | 486400000 | 0 |
| هزینههای پرسنلی (سالانه) | 3240000000 | 2250051889 |
| هزینههای حفاظت فردی | 6000000 | 50960000 |
| هزینههای تعمیرات سالانه | 85850000 | 158377000 |
| هزینه سرمایهای (سالیانه) | 1590674906 | 1895660308 |
| جمع هزینههای مصرفی | 5564924906 | 4556454197 |
در جدول 4، کل هزینههای بیخطرسازی در بیمارستانهای دولتی و برونسپاری شده نشان داده شده است. بر اساس کل هزینه، بیمارستان "الف" بالاترین هزینه امحاء را در سال دارا است. بر اساس هزینه امحا برحسب هر تخت فعال، بیمارستان "د" با هزینه تقریبی 4 میلیون تومان بهازای هر تخت فعال، بالاترین هزینه را دارا شد. بر اساس هزینه امحا برحسب هر کیلوگرم زباله، بالاترین هزینه مربوط به بیمارستان "ج" بود، بهگونهای که هر کیلو زباله مبلغی معادل 51527 ریال را جهت امحا صرف مینمود. برای مقایسه بین بیمارستانها برحسب هزینه و پیامد (حجم زباله تولیدی و تعداد تخت، از نسبت میانگین هزینه-پیامد (ACER) بهره گرفته شد. ACER بر اساس حجم زباله تولیدی (بهعنوان پیامد اثربخشی بیخطرسازی) برابر با هزینه امحا برحسب هر کیلوگرم زباله محاسبه شد. همچنین، ACER بر اساس تعداد تخت فعال (بهعنوان شاخص ظرفیت بیمارستان) برابر با هزینه امحا برحسب هر تخت فعال است. نتایج نشان داد که هزینه امحاء بر حسب هر کیلوگرم زباله در بیمارستانهای برونسپاریشده بهطور متوسط 39% کمتر از بیمارستانهای درونسپاری است. همچنین، هزینه امحاء بهازای هر تخت فعال در بیمارستانهای برونسپاری 32% کمتر گزارش شد. نتایج آزمون آماری Mann-Whitney U نشان داد که تفاوت هزینه بهازای هر تخت فعال بین دو روش برونسپاری و درونسپاری از نظر آماری معنیدار است (p=0.041). هزینه بهازای هر کیلوگرم زباله نیز بین دو گروه اختلاف معنیداری داشت (p=0.038).
جدول 4. مقایسه هزینه کل و ACER در بیمارستانهای مورد مطالعه
| نام بیمارستان | هزینه کل سالانه (ریال) | هزینه هر تخت (ریال) | هزینه هر کیلو (ریال) |
| الف | 10000000000 | 18832392 | 23148 |
| ب | 7500000000 | 30737705 | 34722 |
| ج | 5564924906 | 33523644 | 51527 |
| د | 4556454197 | 39621341 | 43197 |
برای ارزیابی پایداری نتایج، تحلیل حساسیت در دو مرحله انجام شد. نخست، تغییرات ±۱۰ درصد در هزینههای کل شامل هزینههای مصرفی، سرمایهای و تعمیرات بررسی شد تا اثر عدمقطعیتهایی مانند نوسان تورم، هزینههای تعمیرات یا انرژی مشخص شود. نتایج نشان داد که در روش برونسپاری، میانگین هزینه کل سالانه در سناریوی پایه 8750000000ریال بود که در سناریوی کم (۹۰درصد) به 7875000000ریال و در سناریوی زیاد (110 درصد) به 9625000000ریال تغییر یافت. در روش دولتی نیز میانگین پایه حدود 5060689551ریال برآورد شد که در سناریوی کم به 4554620596ریال و در سناریوی زیاد به 5566758507 ریال تغییر پیدا کرد. این نتایج نشان داد که حتی در صورت نوسان هزینهها، روش برونسپاری همچنان گزینه کمهزینهتری نسبت به روش دولتی باقی میماند، هرچند در صورت افزایش تورم یا هزینههای جانبی، اختلاف هزینه بین دو روش میتواند کاهش یابد. در مرحله دوم، نرخ تورم برای هزینههای سرمایهای بین ۲۰ تا ۴۰ درصد تغییر داده شد. افزایش نرخ تورم از ۳۰ درصد (سناریوی پایه) به ۴۰ درصد موجب رشد حدود ۱۸ درصدی هزینه سالانه در روش دولتی شد، در حالیکه کاهش نرخ تورم به ۲۰ درصد موجب کاهش حدود ۱۵ درصدی هزینههای سالانه شد. این یافتهها نشان دادند که هزینههای روش درونسپاری نسبت به تغییر مفروضات اقتصادی حساستر از روش برونسپاری است(جدول 5).
جدول 5. نتایج تحلیل حساسیت هزینههای بیخطرسازی پسماند بیمارستانی
| روش بیخطرسازی | سناریوی کم (90%) | پایه | سناریوی زیاد (110%) | تغییر با نرخ تورم 20% | تغییر با نرخ تورم 40% |
| برونسپاری | 7875000000 | 8750000000 | 9625000000 | – | – |
| دولتی | 4554620596 | 5060689551 | 5566758507 | 4301000000 تقریبی | 5975000000تقریبی |
بحث
در این مطالعه، هزینههای بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی در روش برونسپاری بهطور متوسط 39 درصد کمتر از روش دولتی بهازای هر کیلوگرم زباله و 32 درصد کمتر بهازای هر تخت فعال گزارش شد. بیمارستانهای برونسپاریشده هزینه کل سالانه بالاتری داشتندولی با توجه به حجم زباله بیشتر، ACER بر اساس حجم زباله و تعداد تخت پایینتر از بیمارستانهای دولتی بود. این نتایج نشاندهنده کارایی بالاتر برونسپاری در مدیریت هزینههای عملیاتی بهویژه در بیمارستانهایی با حجم زباله بالا است. مزیتهای کاهش هزینه بهازای هر کیلوگرم یا هر تخت فعال در بیمارستانهای برونسپاریشده، معمولاً به دلیل صرفه جویی در مقیاس (Economies of Scale) در ارائهدهندگان خدمات خارجی است. بررسیهای انجامشده در زمینه مدیریت پسماندهای زیستپزشکی در هندوستان نشان دادهاند که بیمارستانها با حجم پسماند کمتر، هزینه بالاتری بهازای هر تخت/روز متحمل میشوند، که این امر بر کارایی جمعآوری و تصفیه توسط یک نهاد متمرکز (که میتواند همان شرکت برونسپاری باشد) دلالت دارد. ارائهدهندگان برونسپاری با خدماتدهی به چندین بیمارستان میتوانند هزینههای ثابت (مانند تجهیزات تصفیه) را تقسیم کنند و در نتیجه هزینههای عملیاتی هر واحد را کاهش دهند[15]. مطالعه دیگری در هند نشان میدهد که هزینه مدیریت پسماند در بیمارستانهای دولتی بهازای هر تخت در روز حدود 64 روپیه است، در حالی که در روش برونسپاری این هزینه بین 1/89 تا 8/60 روپیه متغیر است. این تفاوت نشاندهنده صرفهجویی قابلتوجه در هزینهها از طریق برونسپاری است[16]. برخی گزارشها نشان میدهند که هزینه مدیریت هر واحد زباله در کشورها یا مراکز مختلف میتواند بسیار متفاوت باشد و عوامل ساختاری (ترکیب پسماند، نرخ تفکیک، فاصله حملونقل، فناوری تصفیه/سوزاندن) تعیینکننده اصلی هزینه واحد هستند؛ بنابراین، کاهش نسبی هزینه واحد در مدل برونسپاری، بهویژه در مراکزی با حجم بالای زباله، با یافتههای مطالعه حاضر همخوانی دارد. این مطالعات نشان میدهند که بهبود تفکیک و مقیاس تولید میتواند هزینه بهازای کیلوگرم را بهطور چشمگیری پایین بیاورد[17]. این الگو با نتایج برخی مطالعات داخلی که کاهش هزینههای عملیاتی و افزایش بهرهوری را بهعنوان یکی از مزایای برونسپاری شناسایی کردهاند همسو است. بازبینی نظاممند مطالعات برونسپاری در بیمارستانهای ایران نشان میدهد که برونسپاری میتواند هزینهها را کاهش دهد ولی اجرای موفق به قرارداد دقیق، نظارت و مدیریت ریسک بستگی دارد[18].
تحلیل حساسیت انجامشده برتری اقتصادی و پایداری مالی روش برونسپاری در مدیریت پسماندهای بیمارستانی را تأیید میکند ولی در عین حال، لزوم ارزیابی ریسکهای ساختاری را در تصمیمگیریهای مدیریتی برجسته میسازد. نتایج بهوضوح نشان داد که روش برونسپاری، حتی با اعمال نوسان 10 درصدی در مجموع هزینههای کل سالانه (شامل هزینههای مصرفی، سرمایهای و تعمیرات)، همچنان گزینه کمهزینهتری نسبت به روش دولتی (درونسپاری) باقی میماند. این پایداری اقتصادی، با مطالعات متعددی که بر مزایای کلیدی برونسپاری در خدمات غیر اصلی بیمارستان تأکید دارند، همسو است. این مزایا شامل صرفهجویی در مقیاس و انتقال ریسکهای عملیاتی به پیمانکاران تخصصی است[19]. در کشورهای در حال توسعه که بیمارستانهای دولتی اغلب با کمبود منابع مالی و تجهیزات قدیمی مواجه هستند[20]، برونسپاری فرآیندهایی مانند تصفیه پسماند به شرکتهای تخصصی دارای فناوریهای پیشرفتهتر و استانداردهای عملیاتی بهینهتر میتواند موجب کاهش محسوس هزینههای واحد (Cost per unit) شود، حتی اگر هزینه کل قرارداد در ظاهر بالاتر باشد[15].
مهمترین بخش تحلیل حساسیت بررسی اثر نوسان نرخ تورم بر هزینههای سرمایهای بود که حساسیت بسیار بالاتر روش دولتی را آشکار کرد. افزایش نرخ تورم هزینههای سرمایهای از ۳۰ درصد به ۴۰ درصد منجر به رشد قابل ملاحظه ۱۸ درصدی در هزینههای سالانه روش دولتی شد، در حالی که هزینههای برونسپاری پایداری بیشتری از خود نشان داد. ساختار هزینه در روش دولتی بهشدت به سرمایهگذاریهای ثابت اولیه (Capital Costs) و هزینههای تعمیر و نگهداری بلندمدت وابسته است که این اقلام در اقتصادهای با تورم بالا یا نوسان نرخ ارز، بهطور مستقیم و بهسرعت افزایش مییابند. برعکس، روش برونسپاری با انتقال مسئولیت تأمین، نگهداری و جایگزینی تجهیزات سرمایهای به پیمانکار، ریسک تورمی را از بیمارستان دور میکند[21]. این مزیت، بهویژه در مقایسه با مطالعاتی که بر پیشبینیپذیری هزینهها برای پایداری مالی درازمدت سیستمهای درمانی تأکید میکنند، بسیار ارزشمند است. در واقع، برونسپاری به بیمارستان این امکان را میدهد که منابع مالی محدود خود را از هزینههای پرریسک سرمایهای، به سمت هستههای اصلی خدمات درمانی هدایت کند.
محدودیتها
علاوه بر نتایج اقتصادی و تحلیل حساسیت، مطالعه حاضر مزایای قابل توجهی نیز ارائه میدهد. یکی از مهمترین مزایا، ارائه شواهد کمّی از پایداری مالی روش برونسپاری در مواجهه با نوسانات اقتصادی و تغییرات تورم است که میتواند به مدیران بیمارستانها در تصمیمگیریهای راهبردی کمک کند. همچنین، مقایسه مستقیم دو روش دولتی و برونسپاری با در نظر گرفتن تغییرات ±۱۰ درصد در هزینهها و سناریوهای مختلف تورم، امکان ارزیابی ریسک و سنجش اثر عدمقطعیتها را فراهم کرده است. بهرغم این مزایا، مطاله دارای محدودیتهایی است. دادههای استفادهشده بهصورت موردی و محدود به چند بیمارستان هستند که ممکن است قابلیت تعمیم به سایر مراکز یا مناطق را کاهش دهد. علاوهبراین، تحلیل بر اساس مفروضات مشخصی درباره نرخ تورم و تغییرات هزینهها انجام شده است و تغییرات شدیدتر یا عوامل بیرونی دیگر میتواند نتایج را تحت تأثیر قرار دهد. همچنین، جنبههای غیرمالی مانند کیفیت خدمات، اثرات زیستمحیطی و رضایت کارکنان یا بیماران در این مطالعه مورد بررسی قرار نگرفتهاند که میتواند زمینهای برای تحقیقات آتی باشد.
نتیجهگیری
روش برونسپاری در مدیریت و بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی مزایای اقتصادی و عملیاتی قابل توجهی نسبت به روش دولتی (درونسپاری) ارائه میدهد. بررسی ACER نیز تأکید میکند که برونسپاری ضمن کاهش هزینهها، بهرهوری عملیاتی بالاتری ارائه میکند و میتواند به کاهش بار مالی وارده بر سازمانهای درمانی کمک
نماید. همچنین، تحلیل حساسیت دو مرحلهای انجام شده، پایداری یافتهها را در برابر نوسانات هزینهها و تغییرات نرخ تورم تأیید میکند. نتایج نشان داد که حتی با تغییر ±۱۰ درصد در هزینههای عملیاتی و سرمایهای، برتری برونسپاری حفظ میشود و حساسیت هزینههای روش دولتی در برابر شوکهای اقتصادی بیشتر است. با وجود این مزایا، باید توجه داشت که موفقیت برونسپاری به شرایط زمینهای و اجرای صحیح آن وابسته است. مشکلات ساختاری، قوانین دست و پاگیر یا تصمیمهای غیراقتصادی در واحدهای ارائهدهنده خدمات میتواند بر نتایج اثرگذار باشد و صرف برونسپاری بهتنهایی مشکل را حل نمیکند. بنابراین، اجرای موفق این راهبرد نیازمند برنامهریزی دقیق، عقد قراردادهای شفاف، نظارت مستمر بر عملکرد پیمانکاران، ارزیابی ریسک و تعامل کامل با ذینفعان است.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه از کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد کد اخلاق (IR.SSU.SPH.REC.1403.050) دریافت نموده است.
حمایت مالی: این پژوهش با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد انجام گرفت. حامی مالی نقشی در طراحی، اجرا، گردآوری و تحلیل دادهها و انتشار نداشته است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: مهدی رعدآبادی: مفهومیسازی، طراحی مطالعه، روششناسی، نظارت، مدیریت پروژه، تحلیل دادهها، نگارش پیشنویس اولیه، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. غلامرضا احمدی تهرانی: طراحی مطالعه، گردآوری دادهها، اعتبارسنجی، تحلیل دادهها، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. پرنیا نیکومنش: جمعآوری دادهها، گردآوری و اعتبارسنجی دادهها، بازبینی و ویرایش نهایی، تأیید نسخه نهایی. همه نویسندگان نسخه نهایی مقاله را خوانده و آن را تأیید کردهاند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده ها: دادههای این مطالعه از طریق ایمیل نویسنده مسئول با ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
هوش مصنوعی: نویسندگان در نوشتن مقاله حاضر از هوش مصنوعی استفاده نکردند.
تشکر و قدردانی: این مقاله مستخرج از طرح تحقیقاتی با کد 17511 و عنوان "ارزشیابی اقتصادی بی خطرسازی پسماندهای بیمارستانی به دو روش برونسپاری و دولتی در بیمارستانهای منتخب شهر یزد در سال ۱۴۰۲" از دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد میباشد. بدینوسیله از مدیران و کارکنان بیمارستانهای مورد مطالعه که با مشارکت ارزشمند خود در این مطالعه همکاری داشتند، صمیمانه سپاسگزاری میکنیم.
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
اقتصاد سلامت
دریافت: 1404/4/14 | پذیرش: 1404/8/30 | انتشار: 1404/9/17
دریافت: 1404/4/14 | پذیرش: 1404/8/30 | انتشار: 1404/9/17
فهرست منابع
1. Zeraatkar E, Rahmani H, Ghazi Asgar M, Saeid Pour J, Azami S, Aryankhesal A. Waste management in selected hospitals of Teheran University of Medical Sciences: staff awareness and hospital performance-2012. Journal of Hospital. 2014;12(4):91-8. [In Persian] http://jhosp.tums.ac.ir/article-1-5214-en.html
2. Hadipour M, Afkhami M, Takdastan A. Identification and measurement of hospital waste materials and classification of them according to WHO criteria (case study: Amir-Al momenin hospital and ShahidRajaee polyclinic of Ahwaz). Jundishapur Journal of Health Sciences. 2011;3(1):39-51. [In Persian] https://jjhs.ajums.ac.ir/article_224088.html
3. Taghipour H, Hashemi AA, Mohammadpoorasl A. Training and monitoring of hospitals staffs concerning proper medical waste management. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2012;34(4):47-52. [In Persian] https://mj.tbzmed.ac.ir/Article/8025
4. Sharifi S, Yaghmaeian K, Golbaz S, Nabizadeh R, Baghani AN. Economic evaluation of hazardous healthcare waste treatment systems scientific reports. 2024;14(1): 21764 . [DOI:10.1038/s41598-024-69940-0]
5. Rashidian A, Alinia C, Majdzadeh R. Cost-effectiveness analysis of health care waste treatment facilities in Iran hospitals; a provider perspective. Iranian Journal of Public Health. 2015;44(3):352-60. https://ijph.tums.ac.ir/index.php/ijph/article/view/3645
6. Windfeld ES, Brooks MSL. Medical waste management-a review. Journal of Environmental Management. 2015;163:98-108. [DOI:10.1016/j.jenvman.2015.08.013]
7. Thakur V, Ramesh A. Healthcare waste management research: a structured analysis and review (2005-2014). Waste Management & Research. 2015;33(10):855-70. doi: [DOI:10.1177/0734242X15594248]
8. Alizadeh Z, Torabipour A. The obstacles of outsourcing in educational hospitals: a qualitative study. Journal of Qualitative Research in Health Sciences. 2018;7(2):204-13. [In Persian] https://jqr1.kmu.ac.ir/article_90931.html
9. Abbasi S, Sıcakyüz Ç, Gonzalez EDS, Ghasemi P. A systematic literature review of logistics services outsourcing. Heliyon. 2024;10(13): e33374. [DOI:10.1016/j.heliyon.2024.e33374]
10. Salmani M, Rashidian A, Abolhassani F, Majdzadeh R. Assessing experiences of outsourcing urban health posts: facilities and services offered in publicly owned and outsourced health posts in Tehran University of Medical Sciences. Hakim Journal. 2013;16(1):28-34. [In Persian] http://hakim.tums.ac.ir/article-1-1127-en.html
11. Joudaki H, Heidari M, Geraili B. Outsourcing of hospitals services: lessons learned from the experience. Journal of Health Based Research. 2015;1(1):13-23. [In Persian] http://hbrj.kmu.ac.ir/article-1-40-en.html
12. Karimi S, Agharahimi Z, Yaghoubi M. Impacts of outsourcing in educational hospitals in Iran: a study on Isfahan University of Medical Sciences-2010. Journal of Education and Health Promotion. 2012;1(25):1-5. doi: [DOI:10.4103/2277-9531.99959]
13. Motlagh M, Rahbar M, Kabir MJ. Decentralization of health system in Islamic Republic of Iran. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2008;16(3):322. [In Persian] http://jssu.ssu.ac.ir/article-1-584-en.html
14. Khan GM, Khan SU, Khan HU, Ilyas M. Challenges and practices identification in complex outsourcing relationships: a systematic literature review. PloS One. 2022;17(1): e0262710. [DOI:10.1371/journal.pone.0262710]
15. D'Souza BC, Seetharam AM, Chandrasekaran V, Kamath R. Comparative analysis of cost of biomedical waste management across varying bed strengths in rural India. International Journal of Healthcare Management. 2018;11(1):38-43. [DOI:10.1080/20479700.2017.1289438]
16. Chawla S, Gupta P, Mohanan A, Chawla P. Assessment of cost and resource utilization in hospital waste management in a tertiary care hospital. African Journal of Biomedical Research. 2024;27(6S):488-94. [DOI:10.53555/AJBR.v27i6S.6913]
17. Vaccari M, Tudor T, Perteghella A. Costs associated with the management of waste from healthcare facilities: an analysis at national and site level. Waste Management & Research. 2018;36(1):39-47. doi: [DOI:10.1177/0734242X17739968]
18. Sarabi Asiabar A, Azami-Aghdash S, Rezapour A, Alaei Kalajahi R, Taghizadeh S, Amuzadeh S, et al. Economic consequences of outsourcing in public hospitals in Iran: a systematic review. Journal of Health Administration. 2021;24(1):68-83. [In Persian] http://dx.doi.org/10.52547/jha.24.1.68 [DOI:10.52547/jha.24.1.68]
19. Karakolias S. Outsourcing non-core services in healthcare: a cost-benefit analysis. International Journal of Scientific Research and Management. 2024;12(10):1177-95. [DOI:10.18535/ijsrm/v12i10.mp01]
20. Bandaso A, Ayuningtyas D, editors. Management of medical waste in developing countries: a systematic review. The International Conference on Public Health Proceeding; 2023. [DOI:10.26911/the6thicph-FP.01.02]
21. Grimsey D, Lewis MK. Evaluating the risks of public private partnerships for infrastructure projects. International journal of project management. 2002;20(2):107-18. [DOI:10.1016/S0263-7863(00)00040-5]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
