جلد 23، شماره 3 - ( 7-1399 )
جلد 23 شماره 3 صفحات 41-30 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Salmanizadeh F, Ameri A, Khajouei R, Mirmohammadi M. The extent of deficiencies in the main forms of patients' medical records by the role of documentarians. jha 2020; 23 (3) :30-41
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-3326-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-3326-fa.html
سلمانی زاده فرزاد، عامری عارفه، خواجوئی رضا، میرمحمدی محبوبه. میزان نواقص در فرم‌های اصلی پرونده پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان. فصلنامه مدیریت سلامت. 1399; 23 (3) :30-41
1- دانشجوی دکتری، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان
2- کارشناس ارشد، فن آوری اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان
3- دانشیار، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان ،r.khajouei@kmu.ac.ir
4- مدیر آمار و فن آوری اطلاعات، بیمارستان آموزشی درمانی شفا، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان
2- کارشناس ارشد، فن آوری اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان
3- دانشیار، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان ،
4- مدیر آمار و فن آوری اطلاعات، بیمارستان آموزشی درمانی شفا، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان
چکیده: (3162 مشاهده)
مقدمه: امروزه علی رغم پیاده سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی، کماکان در بعضی از کشورها مستندسازی پرونده پزشکی به روش سنتی انجام می شود. ثبت ناقص داده ها در پرونده های پزشکی می تواند منجر به تصمیم گیری های نامناسب درمانی شود. پژوهش حاضر با هدف بررسی میزان نواقص در فرم های اصلی پرونده های پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان انجام پذیرفت.
روش ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که درسال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام شد. بدین منظور، پرونده‌های پزشکی این بیمارستان به صورت تصادفی انتخاب شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم های اصلی این پرونده ها با استفاده از چک لیست روا و پایا بررسی شد و داده های جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی در نرم افزار SPSS نسخه 24 تحلیل شدند.
یافته ها: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که 70/34 درصد از پرونده های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش‌ها تکمیل‌نشده بود. در سایر فرم ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت نکرده بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد.
نتیجه‌گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاءها توسط منشی بخش‌ها، پزشکان و پرستاران تکمیل نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می تواند برای اصلاح فرم ها و توسعه برنامه های آموزشی آتی مؤثر باشد.
روش ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که درسال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام شد. بدین منظور، پرونده‌های پزشکی این بیمارستان به صورت تصادفی انتخاب شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم های اصلی این پرونده ها با استفاده از چک لیست روا و پایا بررسی شد و داده های جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی در نرم افزار SPSS نسخه 24 تحلیل شدند.
یافته ها: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که 70/34 درصد از پرونده های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش‌ها تکمیل‌نشده بود. در سایر فرم ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت نکرده بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد.
نتیجه‌گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاءها توسط منشی بخش‌ها، پزشکان و پرستاران تکمیل نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می تواند برای اصلاح فرم ها و توسعه برنامه های آموزشی آتی مؤثر باشد.
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
مدیریت اطلاعات سلامت
دریافت: 1399/5/27 | پذیرش: 1399/7/10 | انتشار: 1399/7/10
دریافت: 1399/5/27 | پذیرش: 1399/7/10 | انتشار: 1399/7/10
فهرست منابع
1. Mahmoodian S, Alidadi F, Arji G, Ramezani A. Evaluation of completeness and legal aspectscompliance of emergency's medical records in teaching hospitals of zabol university of medical sciences. J Paramed Sci Rehabil. 2014;3(1):33-9. [In Persian]
2. Greger J, Williams BA. Billing for outpatient regional anesthesia services in the United States. Int Anesthesiol Clin. 2005;43(3):33-41. [DOI:10.1097/01.aia.0000166187.45449.44]
3. Neville TH, Tarn DM, Yamamoto M, Garber BJ, Wenger NS. Understanding factors contributing to inappropriate critical care: A mixed-methods analysis of medical record documentation. J Palliat Med. 2017;20(11):1260-6. [DOI:10.1089/jpm.2017.0023]
4. de Lusignan S, Hague N, Brown A, Majeed A. An educational intervention to improve data recording in the management of ischaemic heart disease in primary care. J Palliat Med. 2004;26(1):34-7. [DOI:10.1093/pubmed/fdh104]
5. Mamykina L, Vawdrey DK, Stetson PD, Zheng K, Hripcsak G. Clinical documentation: composition or synthesis? J Am Med Inform Assoc. 2012;19(6):1025-31. [DOI:10.1136/amiajnl-2012-000901]
6. Saranto K, Kinnunen UM. Evaluating nursing documentation-research designs and methods: systematic review. J Adv Nurs. 2009;65(3):464-76. [DOI:10.1111/j.1365-2648.2008.04914.x]
7. Saravi BM, Asgari Z, Siamian H, Farahabadi EB, Gorji AH, Motamed N, et al. Documentation of medical records in hospitals of Mazandaran university of medical sciences in 2014: a quantitative study. Acta Inform Med. 2016;24(3):202-206. [DOI:10.5455/aim.2016.24.202-206]
8. Adereti CS, Olaogun AA. Use of electronic and paper‐based standardized nursing care plans to improve nurses' documentation quality in a Nigerian teaching hospital. Int J Nurs Knowl. 2019;30(4):219-27. [DOI:10.1111/2047-3095.12232]
9. Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains DA, Lackan NA. What is patient safety culture? a review of the literature. J Nurs Scholarsh. 2010;42(2):156-65. [DOI:10.1111/j.1547-5069.2009.01330.x]
10. Rothman B, Leonard JC, Vigoda MM. Future of electronic health records: implications for decision support. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):757-68. [DOI:10.1002/msj.21351]
11. Alkhatlan H. Contribution of electronic medical record system to the improvement of safety and quality in clinical practice as perceived by intensive care physicians. Assiut Sci Nurs J. 2019;7(19):1-8. [DOI:10.21608/asnj.2019.67857]
12. Ahmadian L, Nejad SS, Khajouei R. Evaluation methods used on health information systems (HISs) in Iran and the effects of HISs on Iranian healthcare: a systematic review. Int J Med Inform. 2015;84(6):444-53. [DOI:10.1016/j.ijmedinf.2015.02.002]
13. Murphy BJ. Principles of good medical record documentation. J Med Pract Manage 2001; 16(5): 258-260.
14. Jones-Diette J, Robinson NJ, Cobb M, Brennan ML, Dean RS. Accuracy of the electronic patient record in a first opinion veterinary practice. Prev Vet Med. 2017;148: 121-6. [DOI:10.1016/j.prevetmed.2016.11.014]
15. McEvoy D, Gandhi TK, Turchin A, Wright A. Enhancing problem list documentation in electronic health records using two methods: the example of prior splenectomy. BMJ Qual Saf. 2018;27(1):40-7. [DOI:10.1136/bmjqs-2017-006707]
16. Vigoda MM, Lubarsky DA. The medicolegal importance of enhancing timeliness of documentation when using an anesthesia information system and the response to automated feedback in an academic practice. Anesth Analg. 2006;103(1):131-6. [DOI:10.1213/01.ane.0000221602.90315.49]
17. Klein DO, Rennenberg RJ, Koopmans RP, Prins MH. Adverse event detection by medical record review is reproducible, but the assessment of their preventability is not. PloS One. 2018;13(11):1-11 [DOI:10.1371/journal.pone.0208087]
18. Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. Br Med J. 2004;328(7433):199. [DOI:10.1136/bmj.328.7433.199]
19. Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2019; 366: l4185. [DOI:10.1136/bmj.l4185]
20. Tavakoli N. Causes of uncompleted medical records, manager and physicians suggestion in hospitals of Isfahan 2004. Health Inf Manage. 2005; 2(1): 15-24. [In Persian]
21. Balaghafari A, Siamian H, Aligolbandi K, Zakeezadeh M, Kahooei M, Yazdani Charati J, Rashida S. A study on the rate of knowledge, attitude and practice of medical students towards method of medical records documentation at Mazandaran university of medical sciences affiliated therapeutic and teaching centers 2003. J Mazandaran Univ Med Sci. 2004; 15(49): 73-80. [In Persian]
22. Seyf Rabiei M, Sedighi I, Mazdeh M, Dadras F, Shokouhi Solgi M, Moradi A. Study of hospital records registration in teaching hospitals of Hamadan university of medical sciences in 2009. Avicenna J Clin Med. 2009; 16(2): 45-9. [In Persian]
23. Mahjoob M, Farahabbadi M, Dalir M. Evaluation of randomly selected completed medical records sheets in teaching hospitals of Jahrom university of medical sciences, 2009. J Fasa Univ Med Sci. 2011; 1(1): 20-8. [In Persian]
24. Babaee A, Salavati F, Tavakoli N, Tavakoli R, Raiesi M, Golmohammadi F. et.al. Frequency of documentation in admission and summary sheet in 3 private, governmental and insurance hospitals in 2002. Health Inf Manage, 2004; 1(1): 10-4. [In Persian]
25. Solomon DH, Schaffer JL, Katz JN, Horsky J, Burdick E, Nadler E, et al. Can history and physical examination be used as markers of quality? an analysis of the initial visit note in musculoskeletal care. Medical care. 2000;38(4): 383-91. [DOI:10.1097/00005650-200004000-00005]
26. Ministry of Health & Medical Education. Main forms and emergency medical records [Internet]. 2011 [Updated 2020 Sep 29; cited 2020 Sep 29]; Available from: https://arakmu.ac.ir/vct/fa/regulation/.
27. Mehraeen E, Raeissi P, Omid Kohan Shoori Z, Ahmadi P, Jani Iranadgan S, Saravani S. Review of medical records documentation in obstetrics and gynecology ward (data quantitative analysis on obstetrics and gynecology ward). Adv Nurs Midwifery. 2015; 24(87):37-44. [In Persian]
28. Dibaee A, Sadati N, Nokhbe A. Knowledge of residents about medical consent sheet in Golesatn Hospital 2009. Sci J Forensic Med. 2011; 2(17): 95-102. [In Persian]
29. Kimiafar K, Vafaee Najar A, Sarbaz M. Quantitative investigation of inpatients' medical records in training and social security hospitals in Mashhad. J Paramed Sci Rehabil. 2015; 4(1):58-67. [In Persian]
30. Bryant G, DeVault K, Ericson C, Garrett G, Haik W, Holmes R, et al. Guidance for clinical documentation improvement programs. J AHIMA. 2010; 81(5):45.
31. Rashida SSh, Kabirzadeh A. Documentation in inpatient with TB in Razi hospital of Ghaemshahr. Health Inf Manage. 2013; 9(6): 786-91. [In Persian]
32. Rangraz J, Ahmadi M, Sadoughi F, Gohari M. Precision and accuracy of death certification data in Kashan Shahid Beheshti hospital. Health Inf Manage. 2010; 7(2): 128-35. [In Persian]
33. Skurka MF. Organization of medical record department in hospital.2nd ed. New York: American Hospital Publishing Inc. 1988.
34. Burke HB, Sessums LL, Hoang A, Becher DA, Fontelo P, Liu F, et al. Electronic health records improve clinical note quality. J Am Med Inform Assoc. 2015; 22(1):199-205. [DOI:10.1136/amiajnl-2014-002726]
35. Neri PM, Redden L, Poole S, Pozner CN, Horsky J, Raja AS, et al. Emergency medicine resident physicians' perceptions of electronic documentation and workflow: a mixed methods study. Appl Clin Inform. 2015; 6(1):27-41. [DOI:10.4338/ACI-2014-08-RA-0065]
36. Nguyen L, Bellucci E, Nguyen LT. Electronic health records implementation: an evaluation of information system impact and contingency factors. Int J Med Inform. 2014; 83(11):779-96. [DOI:10.1016/j.ijmedinf.2014.06.011]
37. Lorenzetti DL, Quan H, Lucyk K, Cunningham C, Hennessy D, Jiang J, et al. Strategies for improving physician documentation in the emergency department: a systematic review. BMC Emerg Med. 2018; 18(1):36. [DOI:10.1186/s12873-018-0188-z]
38. Triplet JJ, Momoh E, Kurowicki J, Villarroel LD, yee Law T, Levy JC. E-mail reminders improve completion rates of patient-reported outcome measures. JSES Open Access. 2017; 1(1):25-8. [DOI:10.1016/j.jses.2017.03.002]
39. Wilbanks BA, Berner ES, Alexander GL, Azuero A, Patrician PA, Moss JA. The effect of data-entry template design and anesthesia provider workload on documentation accuracy, documentation efficiency, and user-satisfaction. Int J Med Inform. 2018; 118:29-35. [DOI:10.1016/j.ijmedinf.2018.07.006]
40. Baumann LA, Baker J, Elshaug AG. The impact of electronic health record systems on clinical documentation times: a systematic review. Health Policy. 2018; 122(8):827-36. [DOI:10.1016/j.healthpol.2018.05.014]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
