جلد 29، شماره 1 - ( 2-1405 )
جلد 29 شماره 1 صفحات 15-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Bajoulvand R, Imani-Nasab M, Jafarnezhad A, Ahmadi Teymourlouy A. Management measures in the face of the COVID-19 epidemic: a phenomenological study. jha 2026; 29 (1) :1-15
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4644-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4644-fa.html
باجولوند راضیه، ایمانی نسب محمد حسن، جعفر نژاد ابوبکر، احمدی تیمورلوئی احمد. اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 : یک مطالعه پدیدارشناسی. فصلنامه مدیریت سلامت. 1405; 29 (1) :1-15
1- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت و تغذیه، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرمآباد، ایران.
3- گروه پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی در ارتقاء سلامت، پژوهشکده سلامت هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
4- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاعرسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،ahmadiseyed@gmail.com
2- گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت و تغذیه، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرمآباد، ایران.
3- گروه پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی در ارتقاء سلامت، پژوهشکده سلامت هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
4- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاعرسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
متن کامل [PDF 782 kb]
(144 دریافت)
| چکیده (HTML) (160 مشاهده)
.PNG)
شکل 1. چارچوب بلوکهای سازنده سازمان جهانی بهداشت[23]
نتیجهگیری
در هنگام بلایا، توجه به تمام ابعاد نظام سلامت ضروری است. نیروی انسانی بهعنوان یکی از مهمترین ارکان نظام سلامت نیازمند تقویت ایمنی شغلی، حمایتهای روانی و برنامههای ایجاد انگیزه است. تقویت نظامهای اطلاعات سلامت از طریق ایجاد سامانههای یکپارچه میتواند جریان داده و ارتباطات را در شرایط بحران بهبود بخشد. همچنین، برنامهریزی برای تأمین بهموقع تجهیزات و داروهای اساسی و ایجاد سازوکارهای مالی پایدار، مانند تخصیص بودجه اضطراری ویژه بلایا، از الزامات آمادگی سازمانی است. نقش رهبری در مواجهه با بحرانها بسیار تعیینکننده است؛ حضور فعال مدیران در خط مقدم، مدیریت آرام و اصولی و تصمیمگیریهای دقیق و بهموقع میتواند از شکلگیری تنش و ناکارآمدی جلوگیری کند. چارچوب نظامهای سلامت سازمان جهانی بهداشت ابزاری مناسب برای ارزیابی جامع و نظاممند عملکرد بیمارستانها در همهگیریها محسوب میشود. بر این اساس، پیشنهاد میشود سیاستگذاران و مدیران، با تکیه بر یافتههای این مطالعه، نسبت به تدوین پروتکلهای اجرایی، طراحی چکلیستهای ارزیابی آمادگی و انجام مانورهای دورهای اقدام نمایند.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه با کسب مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران، با شناسه اخلاق IR.IUMS.REC.1400.1237 انجام شد. قبل از شروع مصاحبه از همه شرکتکنندگان رضایت آگاهانه کسب شد و فایلهای مصاحبه به صورت بینام و محرمانه نزد پژوهشگر نگهداری شدند. در تمام مراحل پژوهش از انتشار اسامی شرکتکنندگان در مطالعه خودداری شد.
حمایت مالی: این پژوهش بدون دریافت کمک مالی خارجی و تنها با حمایت نهادی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شده است. هیچ سازمانی در طراحی مطالعه، جمعآوری دادهها، تحلیل، نگارش یا تصمیمگیری برای انتشار دخالت نداشته است.
تعارض منافع: نویسندگان اعلام میکنند که هیچگونه تعارض منافع مالی، سازمانی یا شخصی در ارتباط با این پژوهش وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: راضیه باجولوند: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، نرمافزار، اعتبارسنجی، تحلیل داده، تامین منابع، مدیریت داده، نگارش پیشنویس، نگارش، بررسی و ویرایش، تایید نهایی. محمد حسن ایمانی نسب: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، تحلیل داده، نگارش پیشنویس، مدیریت پروژه، تایید نهایی. ابوبکر جعفرنژاد: نگارش پیشنویس، نگارش--بررسی و ویرایش، تایید نهایی. احمد احمدی تیمورلوئی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، تحلیلداده، نگارش پیشنویس، نگارش- بررسی و ویرایش، سرپرستی مطالعه، مدیریت پروژه، تایید نهایی.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: به دلیل محرمانگی دادههایی که در این مطالعه استفاده شده، امکان به اشتراکگذاری آن فراهم نیست.
استفاده از هوش مصنوعی: مورد ندارد.
قدردانی: این مقاله مستخرج از پایاننامه مقطع کارشناسی ارشد رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی ایران، مصوب سال 1400 با کد 23092-37-1-1401 میباشد. نویسندگان از تمام مدیران ارشد، میانی و عملیاتی مرکز آموزشی درمانی مورد مطالعه که با اختصاص وقت و ارائه تجربیات ارزشمند خود، ما را در پیشبرد این پژوهش یاری کردند، سپاسگزاری مینمایند. همچنین از همکاری واحدهای مدارک پزشکی، کنترل عفونت و دفتر پرستاری قدردانی میشود.
متن کامل: (56 مشاهده)
مقدمه
سازمان جهانی بهداشت بیماری کروناویروس را در 11 مارس 2020 بهعنوان بیماری همهگیر اعلام کرد [1]. کووید-19 سومین همهگیری ویروس کرونا در قرن بیست و یکم پس از سندرم حاد تنفسی شدید و سندرم تنفسی خاورمیانه است [2]. تا اواخر سال 2025 در سطح جهانی، حدود 779 میلیون مورد تایید شده کووید-19 و حدود هفت میلیون مرگ ناشی از این بیماری به سازمان جهانی بهداشت گزارش شده است [3]. این بیماری همهگیر بر سلامت انسان تأثیر گذاشت و بخشهای اقتصادی، اجتماعی و سیاسی جهان را نیز تحت تاثیر قرار داد [4]. مطالعهای در مورد تأثیر بالقوه کووید-19 بر تولید ناخالص داخلی و تجارت در سال 2022 نشان داد کاهش تولید ناخالص داخلی به دلیل کووید-19 در سراسر جهان 2/1 درصد، در کشورهای در حال توسعه بهطور متوسط 2/5 درصد و در کشورهای توسعه یافته بهطور متوسط 1/9 درصد بود [5].
تعداد روزافزون موارد تایید شده و مشکوک، حجم کاری بسیار زیاد، کمبود وسایل حفاظت فردی، فقدان داروهای مناسب و احساس کمک ناکافی، همگی بر درد روانی متخصصان مراقبتهای بهداشتی میافزودند [8-6]. مطالعه مروری در سال 2023 نشان داد نقش مدیران پرستاری گسترشیافته یا کاملاً تغییر کرده بود و آنها فشارها و عوامل استرسزای زیادی را در محل کار تجربه میکردند. مدیران پرستاری با مشکلات سلامت جسمی و روانی روبهرو بودند [9]. چندین مطالعه نشان داد که پرستاران با چالشهای روانشناختی، سازمانی، اجتماعی، حرفهای، دوراهی اخلاقی، آشفتگی عاطفی، پاسخ به تعهدات حرفهای، کمکجویی، عدم قطعیت و ترس، تغییر ادراک از زمان و مکان، تغییر در معنای مراقبت کردن و تغییر در نقشها و روابط روبهرو بودند [12-10]. بدیهی است که مدیریت این بیماری نیازمند استراتژیهای خاصی است [13]. این امر بیمارستانهای مسئول مدیریت این بیماری را با بسیاری از چالشهای جدید مرتبط با شیوع این بیماری مواجه نمود [14].
در واکنش به این همهگیری، کشورها با توجه به تفاوت در ساختار نظام سلامت، ظرفیت منابع و بافت اجتماعی، مجموعهای از راهبردهای چندسطحی را برای کنترل انتقال، کاهش بار بستری و حفظ تداوم خدمات درمانی بهکار گرفتند [15]. در بیمارستانهای چین راهکارهایی مانند اختصاص درمانگاه تریاژ سرپایی، ردیابی تماس بیماران، استفاده از ارتباطات راه دور و آموزش به کار گرفته شد [16]. در بیمارستان افضلی پور کرمان (بیمارستان منتخب دانشگاهی برای مقابله با بیماری کووید) نیز با استفاده از دستیاران داخلی و بیهوشی بهصورت مقیم، راهاندازی واحد مشاوره روانپزشکی کارکنان، استفاده از ظرفیت آموزش مجازی، بهکارگیری دانشجویان پرستاری ترم آخر، فراخوانی متخصصین داخلی از مناطق محروم و استفاده از ظرفیت نیروهای داوطلب بهعنوان همراه بیمار و بیماربر با چالشهای همهگیری کووید-19 مقابله شد [17]. یکی از الگوهای مشترک جهانی، گسترش سریع خدمات سلامت دیجیتال شامل ویزیت مجازی، تلهتریاژ و پایش از راه دور بود که بهطور قابلتوجهی مراجعه حضوری غیرضروری را کاهش داد و امکان استمرار مراقبتهای بالینی را فراهم ساخت [19،18].
تجارب مدیریتی مرتبط با همهگیری کووید-19 در سطح بیمارستانی بهطور محدود مستند شده و کمتر با رویکرد پژوهشی عمیق مورد بررسی قرار گرفته است. از آنجا که مدیریت بحران در چنین شرایطی مبتنی بر تصمیمگیریهای سریع، ادراکات لحظهای، ارتباطات پیچیده انسانی و مواجهه با شرایط بیسابقه است، شناسایی واقعی این تجارب تنها از طریق روشهای کیفی امکانپذیر است. در میان رویکردهای کیفی، پدیدارشناسی به دلیل تمرکز بر «درک عمیق تجربه زیسته افراد» و «کشف معنای پشت رفتارها و تصمیمها» مناسبترین روش برای مطالعه پدیدهای نوظهور همچون همهگیری کووید-19 به شمار میرود. این رویکرد قادر است لایههای پنهان تجربه مدیریت بحران شامل چالشها، ادراکات، راهبردها و شیوههای تصمیمگیری را آشکار سازد [12]. تمرکز پدیدارشناسان بر تجربه مشارکتکنندگان در مورد یک پدیده مشترک است و از این طریق، ماهیت واقعی تجربه را توصیف مینمایند [17]. با توجه به اینکه اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 پدیدهای جدید، پیچیده و نیازمند واکاوی دقیق است، بهرهگیری از رویکرد پدیدارشناسی امکان فهم عمیقتر سازوکارهای مدیریتی و ارائه بینشهایی برای بهبود عملکرد نظام سلامت را فراهم میسازد. بر این اساس، هدف مطالعه حاضر شناسایی و توصیف اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران با استفاده از رویکرد پدیدارشناسی بود.
روشها
در این مطالعه، از روش کیفی با رویکرد پدیدارشناسی استفاده شد. ساندلوفسکی [20] این رویکرد را انتخابی ارجح برای محققانی میداند که میخواهند توصیفی مستقیم از یک پدیده یا یک رویداد ارائه دهند. جامعه پژوهش مدیران ارشد، میانی و عملیاتی در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران در سال 1401 بودند. نمونهگیری بهصورت هدفمند از مدیران ارشد، میانی و عملیاتی مرکز آموزشی درمانی مورد مطالعه در دورهی همهگیری کووید-19 صورت گرفت. همچنین، از روش گلولهبرفی برای شناسایی سایر مدیرانی که قبلا در مدیریت این همهگیری در این مرکز دخیل بودند، استفاده شد. مشارکتکنندگان شامل چهار مدیر ارشد، شش مدیر میانی و 15 مدیر عملیاتی بود. معیارهای ورود به مطالعه شامل حداقل شش ماه سابقه کار مدیریتی در یکی از مناصب مدیریتی مرکز آموزشی و درمانی مورد مطالعه در دوران همهگیری کووید-19 و تمایل به شرکت در مطالعه بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل عدم دسترسی به مصاحبه شونده یا انصراف از شرکت در مطالعه بود.
روش جمعآوری داده مصاحبه بود. ابتدا هدف از انجام پژوهش برای هر شرکتکننده توضیح داده شد و از همه شرکتکنندگان رضایت آگاهانه کسب شد و تعیین زمان از طرف شرکتکننده برای انجام مصاحبه صورت گرفت. با استفاده از راهنمای مصاحبه و با یک سوال باز مصاحبهها شروع شدند و در ادامه، سوالاتی نیمهساختاریافته پیرامون موضوع اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 پرسیده شد. تمام مصاحبهها ضبط و پس از اتمام هر مصاحبه، کلمه به کلمه نگارش شد. همچنین، محقق با یادداشتبرداری حین مصاحبه، گفتار و حالات چهره شرکتکنندگان را در خصوص بیان تجارب و نظرات خاص آنها ثبت نمود. میانگین مدت زمان مصاحبه 35 دقیقه بود و با توجه به تمایل شرکتکنندگان، ارائه نظرات و تجارب به طول انجامید. مصاحبهها تا اشباع اطلاعاتی ادامه یافت. از روش کلایزی برای استخراج کدها استفاده شد. برای دستهبندی دادهها، تحلیل محتوای متنها و تحلیل دادهها از نرمافزارMAXQDA نسخه 20 استفاده شد.
برای تحلیل دادهها، روش تحلیل چارچوبی مورد استفاده قرار گرفت. این روش، برای یافتههای اقداممحور و طراحی سیاست مناسب است [21]. دادهها مبتنی بر چارچوب بلوکهای سازنده سازمان جهانی بهداشت تحلیل شد که ابزاری جامع برای ارزیابی نظام سلامت است. طی فرآیند تحلیل، مراحل آشنایی، شناسایی چارچوب تحلیلی، کدگذاری، نمودارسازی و طرحریزی و تفسیر انجام شد [22]. واحدهای سازنده این چارچوب عبارتند از: ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به داروهای ضروری، تامین مالی و رهبری/حکمرانی (شکل 1) [23].
برای ارزیابی قابلیت اطمینان، بررسی همتایان توسط دو نفر از اساتید با سابقه انتشار مطالعات متعدد کیفی انجام شد. از 20 درصد شرکتکنندگان درباره تفسیر دادهها و حصول اطمینان از درستی مفاهیم و دیدگاههای آنان بازخورد گرفته شد و برای بهبود تفسیر دادهها مورد استفاده قرار گرفت. برای احراز قابلیت اعتماد، 100 درصد دادهها توسط فرد مستقل دیگری مسلط به مطالعه کیفی و آشنا به ادبیات تحقیق تحلیل شد. مغایرتها در تحلیل در چندین جلسه تا توافق مورد بحث قرار گرفت. برای تسهیل قابلیت انتقال یافتهها نیز نحوه انتخاب، مشخصات شرکتکنندگان در مطالعه، نحوه جمع آوری دادهها و تمام فرایند انجام مطالعه و تحلیل دادهها به تفصیل شرح داده شد.
سازمان جهانی بهداشت بیماری کروناویروس را در 11 مارس 2020 بهعنوان بیماری همهگیر اعلام کرد [1]. کووید-19 سومین همهگیری ویروس کرونا در قرن بیست و یکم پس از سندرم حاد تنفسی شدید و سندرم تنفسی خاورمیانه است [2]. تا اواخر سال 2025 در سطح جهانی، حدود 779 میلیون مورد تایید شده کووید-19 و حدود هفت میلیون مرگ ناشی از این بیماری به سازمان جهانی بهداشت گزارش شده است [3]. این بیماری همهگیر بر سلامت انسان تأثیر گذاشت و بخشهای اقتصادی، اجتماعی و سیاسی جهان را نیز تحت تاثیر قرار داد [4]. مطالعهای در مورد تأثیر بالقوه کووید-19 بر تولید ناخالص داخلی و تجارت در سال 2022 نشان داد کاهش تولید ناخالص داخلی به دلیل کووید-19 در سراسر جهان 2/1 درصد، در کشورهای در حال توسعه بهطور متوسط 2/5 درصد و در کشورهای توسعه یافته بهطور متوسط 1/9 درصد بود [5].
تعداد روزافزون موارد تایید شده و مشکوک، حجم کاری بسیار زیاد، کمبود وسایل حفاظت فردی، فقدان داروهای مناسب و احساس کمک ناکافی، همگی بر درد روانی متخصصان مراقبتهای بهداشتی میافزودند [8-6]. مطالعه مروری در سال 2023 نشان داد نقش مدیران پرستاری گسترشیافته یا کاملاً تغییر کرده بود و آنها فشارها و عوامل استرسزای زیادی را در محل کار تجربه میکردند. مدیران پرستاری با مشکلات سلامت جسمی و روانی روبهرو بودند [9]. چندین مطالعه نشان داد که پرستاران با چالشهای روانشناختی، سازمانی، اجتماعی، حرفهای، دوراهی اخلاقی، آشفتگی عاطفی، پاسخ به تعهدات حرفهای، کمکجویی، عدم قطعیت و ترس، تغییر ادراک از زمان و مکان، تغییر در معنای مراقبت کردن و تغییر در نقشها و روابط روبهرو بودند [12-10]. بدیهی است که مدیریت این بیماری نیازمند استراتژیهای خاصی است [13]. این امر بیمارستانهای مسئول مدیریت این بیماری را با بسیاری از چالشهای جدید مرتبط با شیوع این بیماری مواجه نمود [14].
در واکنش به این همهگیری، کشورها با توجه به تفاوت در ساختار نظام سلامت، ظرفیت منابع و بافت اجتماعی، مجموعهای از راهبردهای چندسطحی را برای کنترل انتقال، کاهش بار بستری و حفظ تداوم خدمات درمانی بهکار گرفتند [15]. در بیمارستانهای چین راهکارهایی مانند اختصاص درمانگاه تریاژ سرپایی، ردیابی تماس بیماران، استفاده از ارتباطات راه دور و آموزش به کار گرفته شد [16]. در بیمارستان افضلی پور کرمان (بیمارستان منتخب دانشگاهی برای مقابله با بیماری کووید) نیز با استفاده از دستیاران داخلی و بیهوشی بهصورت مقیم، راهاندازی واحد مشاوره روانپزشکی کارکنان، استفاده از ظرفیت آموزش مجازی، بهکارگیری دانشجویان پرستاری ترم آخر، فراخوانی متخصصین داخلی از مناطق محروم و استفاده از ظرفیت نیروهای داوطلب بهعنوان همراه بیمار و بیماربر با چالشهای همهگیری کووید-19 مقابله شد [17]. یکی از الگوهای مشترک جهانی، گسترش سریع خدمات سلامت دیجیتال شامل ویزیت مجازی، تلهتریاژ و پایش از راه دور بود که بهطور قابلتوجهی مراجعه حضوری غیرضروری را کاهش داد و امکان استمرار مراقبتهای بالینی را فراهم ساخت [19،18].
تجارب مدیریتی مرتبط با همهگیری کووید-19 در سطح بیمارستانی بهطور محدود مستند شده و کمتر با رویکرد پژوهشی عمیق مورد بررسی قرار گرفته است. از آنجا که مدیریت بحران در چنین شرایطی مبتنی بر تصمیمگیریهای سریع، ادراکات لحظهای، ارتباطات پیچیده انسانی و مواجهه با شرایط بیسابقه است، شناسایی واقعی این تجارب تنها از طریق روشهای کیفی امکانپذیر است. در میان رویکردهای کیفی، پدیدارشناسی به دلیل تمرکز بر «درک عمیق تجربه زیسته افراد» و «کشف معنای پشت رفتارها و تصمیمها» مناسبترین روش برای مطالعه پدیدهای نوظهور همچون همهگیری کووید-19 به شمار میرود. این رویکرد قادر است لایههای پنهان تجربه مدیریت بحران شامل چالشها، ادراکات، راهبردها و شیوههای تصمیمگیری را آشکار سازد [12]. تمرکز پدیدارشناسان بر تجربه مشارکتکنندگان در مورد یک پدیده مشترک است و از این طریق، ماهیت واقعی تجربه را توصیف مینمایند [17]. با توجه به اینکه اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 پدیدهای جدید، پیچیده و نیازمند واکاوی دقیق است، بهرهگیری از رویکرد پدیدارشناسی امکان فهم عمیقتر سازوکارهای مدیریتی و ارائه بینشهایی برای بهبود عملکرد نظام سلامت را فراهم میسازد. بر این اساس، هدف مطالعه حاضر شناسایی و توصیف اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران با استفاده از رویکرد پدیدارشناسی بود.
روشها
در این مطالعه، از روش کیفی با رویکرد پدیدارشناسی استفاده شد. ساندلوفسکی [20] این رویکرد را انتخابی ارجح برای محققانی میداند که میخواهند توصیفی مستقیم از یک پدیده یا یک رویداد ارائه دهند. جامعه پژوهش مدیران ارشد، میانی و عملیاتی در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران در سال 1401 بودند. نمونهگیری بهصورت هدفمند از مدیران ارشد، میانی و عملیاتی مرکز آموزشی درمانی مورد مطالعه در دورهی همهگیری کووید-19 صورت گرفت. همچنین، از روش گلولهبرفی برای شناسایی سایر مدیرانی که قبلا در مدیریت این همهگیری در این مرکز دخیل بودند، استفاده شد. مشارکتکنندگان شامل چهار مدیر ارشد، شش مدیر میانی و 15 مدیر عملیاتی بود. معیارهای ورود به مطالعه شامل حداقل شش ماه سابقه کار مدیریتی در یکی از مناصب مدیریتی مرکز آموزشی و درمانی مورد مطالعه در دوران همهگیری کووید-19 و تمایل به شرکت در مطالعه بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل عدم دسترسی به مصاحبه شونده یا انصراف از شرکت در مطالعه بود.
روش جمعآوری داده مصاحبه بود. ابتدا هدف از انجام پژوهش برای هر شرکتکننده توضیح داده شد و از همه شرکتکنندگان رضایت آگاهانه کسب شد و تعیین زمان از طرف شرکتکننده برای انجام مصاحبه صورت گرفت. با استفاده از راهنمای مصاحبه و با یک سوال باز مصاحبهها شروع شدند و در ادامه، سوالاتی نیمهساختاریافته پیرامون موضوع اقدامات مدیریتی در مواجهه با همهگیری کووید-19 پرسیده شد. تمام مصاحبهها ضبط و پس از اتمام هر مصاحبه، کلمه به کلمه نگارش شد. همچنین، محقق با یادداشتبرداری حین مصاحبه، گفتار و حالات چهره شرکتکنندگان را در خصوص بیان تجارب و نظرات خاص آنها ثبت نمود. میانگین مدت زمان مصاحبه 35 دقیقه بود و با توجه به تمایل شرکتکنندگان، ارائه نظرات و تجارب به طول انجامید. مصاحبهها تا اشباع اطلاعاتی ادامه یافت. از روش کلایزی برای استخراج کدها استفاده شد. برای دستهبندی دادهها، تحلیل محتوای متنها و تحلیل دادهها از نرمافزارMAXQDA نسخه 20 استفاده شد.
برای تحلیل دادهها، روش تحلیل چارچوبی مورد استفاده قرار گرفت. این روش، برای یافتههای اقداممحور و طراحی سیاست مناسب است [21]. دادهها مبتنی بر چارچوب بلوکهای سازنده سازمان جهانی بهداشت تحلیل شد که ابزاری جامع برای ارزیابی نظام سلامت است. طی فرآیند تحلیل، مراحل آشنایی، شناسایی چارچوب تحلیلی، کدگذاری، نمودارسازی و طرحریزی و تفسیر انجام شد [22]. واحدهای سازنده این چارچوب عبارتند از: ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به داروهای ضروری، تامین مالی و رهبری/حکمرانی (شکل 1) [23].
برای ارزیابی قابلیت اطمینان، بررسی همتایان توسط دو نفر از اساتید با سابقه انتشار مطالعات متعدد کیفی انجام شد. از 20 درصد شرکتکنندگان درباره تفسیر دادهها و حصول اطمینان از درستی مفاهیم و دیدگاههای آنان بازخورد گرفته شد و برای بهبود تفسیر دادهها مورد استفاده قرار گرفت. برای احراز قابلیت اعتماد، 100 درصد دادهها توسط فرد مستقل دیگری مسلط به مطالعه کیفی و آشنا به ادبیات تحقیق تحلیل شد. مغایرتها در تحلیل در چندین جلسه تا توافق مورد بحث قرار گرفت. برای تسهیل قابلیت انتقال یافتهها نیز نحوه انتخاب، مشخصات شرکتکنندگان در مطالعه، نحوه جمع آوری دادهها و تمام فرایند انجام مطالعه و تحلیل دادهها به تفصیل شرح داده شد.
شکل 1. چارچوب بلوکهای سازنده سازمان جهانی بهداشت[23]
یافتهها
در این مطالعه، از 25 مدیر شرکتکننده در مطالعه 56 درصد مرد بودند. میانگین سنی 44/16 و میانگین سابقه کاری 10/08 سال بود. سایر اطلاعات جمعیتشناختی شرکتکنندگان در جدول 1 آمده است.
جدول 1. اطلاعات دموگرافیک شرکت کنندگان
.PNG)
براساس چارچوب مفهومی پژوهش، شش مفهوم اصلی شامل ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به تجهیزات و داروهای اساسی، تامین مالی و رهبری/حکمرانی وجود داشت که 32 مفهوم فرعی و 100 کد در زمینه اقدمات مدیریتی انجامشده در مواجهه با همهگیری کووید-19 در این مرکز از متن مصاحبهها استخراج شد (جدول 2).
ارائه خدمات: مصاحبهشوندگان بیان داشتند که در قسمت پذیرش، اقداماتی از قبیل تریاژ دو مرحلهای، ارائه همزمان خدمات کرونایی و ترومایی، تریاژ سریع، پذیرش سرپایی کرونا، بستری بیماران براساس درگیری ریوی و عدم پذیرش بیماران غیر کرونایی در ابتدای همهگیری انجام شد. در ابتدای ورود بیماران به بیمارستان، تریاژ انجام میگرفت و بر اساس معیارهای تشخیصی، بیماران به درمانگاه سرپایی یا اورژانس ارجاع داده میشدند. بهعنوان نمونه، یکی از مصاحبهشوندگان اظهار داشت: "پذیرش ما روند قبلی خودش را طی میکرد، فقط ما در چند پیک اول، ما دو مرحله تریاژ داشتیم. یک مرحله که همه بیماران میآمدند و تریاژ اولیه آنها را تریاژ میکرد و افتراق میداد، یک عده را میفرستادند درمانگاه و یک عده را میفرستادند اورژانس. آنهایی که میرفتند درمانگاه بهصورت سرپایی و آنهایی که میآمدند اورژانس بهصورت بستری درمان میشدندد" (م 1). در اکثر مصاحبهها به اختصاص بخش سرپایی کرونا بهعنوان یک اقدام مهم در زمینه پذیرش بیماران اشاره شد که کمک شایانی به مدیریت تخت در هنگام وقوع موجهای همهگیری کووید-19 نمود. در این خصوص یکی از مصاحبهشوندگان بیان کرد که: "یک بخش سرپایی کرونا اضافه کردیم که در موج دوم و سوم بار زیادی از بیماران را ارجاع دادیم به سرپایی، مرکز سرپایی. خیلی از بیماران میآمدند و نیازی به دریافت اکسیژن نداشتن در واقع بیماری که اکسیژنش پایین بود نیاز به بستری داشت. مریضهایی که مثل یک حالت سرماخوردگی بودن، ارجاع میدادیم به سرپایی و مثلاً سچوریشنهاشون بالا بود روزانه میآمدند و داروهایشان را میگرفتند و میرفتن خانه و پرونده باز داشتند. این خیلی باعث شد که مدیریت شود بیماران کرونا" (م 5).
در زمینه اختصاص فضای فیزیکی، اقداماتی از قبیل اختصاص فضای بیشتر به بیماران کرونایی، اختصاص تختها بین تروما و کرونا بر اساس پیک بیماری و جداسازی بیماران کرونایی و غیرکرونایی انجام شد. اختصاص فضای فیزیکی از اولین اقداماتی بود که اکثر مصاحبهشوندگان به آن اشاره نمودند. برای نمونه: "یکی توسعه بخشها بود که در واقع مثلاً اون تعداد بخشهایی که داشتیم افزایش پیدا کردن، چون ظرفیت در واقع محدود بود. اون موقع تعداد بیمار زیاد بود، کووید از این طرف هم بیماران قبلی رو هم داشتیم مثلا کیسهای جراحی و اینا رو داشتیم ولی کرونا هم همچنان افزایش داشت، بخشهای متفاوتی اومدن افتتاح کردن" (م 11).
مدیران بیمارستان تاکید نمودند که یکی دیگر از اقدامات مهمی که در زمینه مراقبت بالینی و پرستاری انجام شد، استفاده از تیم مراقبتی بود، بهطوریکه متخصص مقیم بیهوشی، متخصص داروساز و متخصص داخلی و عفونی اعضای تیم مراقبت از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بودند. یکی از مدیران اینگونه اشاره کرد که: " ما بهصورت تیمی یعنی هم متخصص داروساز بالینی داشتیم دکتر ... بود از یه طرف هم ما مقیم بیهوشی داشتیم. اینا شبانهروز، اولا متخصص بالینی داروسازی میرفت داروها رو چک میکرد با پرستاری که بالا سر بیمار بود، تداخلات دارویی رو بررسی میکرد. شرایط مریض در نظر میگرفت. از یه طرف هم مقیم بیهوشیمون بهطور مستمر و روزانه بیماران رو ویزیت میکرد. شاید از دلایلی که میزان مرگومیر در سطح استان پایین اومد، حضور همین درواقع دوستان مقیم بیهوشی بود، تیم درمانی بود. در واقع بهصورت تیمی مراقبت میکردن چون بیشتر مرگو میرهای ما تو ICUبود و تقریباً اینم تبدیل به یک الگوی کشوری شد. حالا نمیگم از بیمارستان ما شروع شد ولی بیمارستان ما هم جز بیمارستانهایی بود که تعداد انگشتشماری بودند اول بهصورت تیم ورک کار میکردند بالا سر بیمار" (م 16).
جدول 2. مفاهیم اصلی و فرعی استخراج شده از مصاحبهها
.PNG)
.PNG)
مصاحبهشوندگان بیان داشتند که تغذیه مناسب نقش مهمی در روند درمان بیماران کرونایی داشت، بنابراین، اقداماتی از جمله تغییر برنامه غذایی، کمک به بیماران بدحال برای صرف غذا، نظارت بر نحوه تهیه و تاریخ مصرف مواد خوراکی تهیه شده توسط خیرین، مشاوره تغذیهای به همه بیماران و استفاده از ظروف یکبار مصرف انجام شد. از آنجایی که سیستم ایمنی بدن نقش مهمی در مقابله با بیماری کووید-19 داشت، برنامه غذایی بیماران بیشتر مورد توجه قرار گرفت، میان وعده اضافه شد و کیفیت غذا بهتر شد. در یکی از مصاحبهها به این مورد اشاره شد: "میان وعده بهتری بهشون اضافه شد، میوه و سبزیجات بیشتر، شیر و تغذیه علاوه بر اون چیز قبلی، گوشت بیشتری مثلا میگفتن پروتئین بیشتر باید داخل غذا باشد. واقعا کیفیت غذا نسبت به قبل، حجمش یا اون چیزایی که با توجه به بررسیهایی که میکردند لازم بود نیاز بود، واقعاً اضافه میشد به غذا" (م 5).
سوپروایزر کنترل عفونت و چند نفر از مصاحبهشوندگان به اقداماتی از جمله امحاء تمام زبالههای بیمارستان به روش عفونی، گندزدایی سطوح و افزایش ساعات فعالیت واحد امحاء برای کنترل عفونت اشاره نمودند. در زمینه ترخیص، اقدامات مهمی از جمله تغییر فرآیند کفن و دفن اجساد، ترخیص بیماران بر اساس نتایج چکاپ کلی، پیگیری بیماران پس از ترخیص، ترخیص زودتر بیماران با علایم بالینی مناسب و ادامه درمان در منزل، انتقال بیماران با شرایط بالینی خوب از بخش بستری به سرپایی، کاهش متوسط اقامت بیماران غیرکرونایی و استفاده از اینترنها برای تسریع روند ترخیص انجام شد. در شرایط کمبود تخت، بیماران با شرایط بالینی بهتر یا به بخش سرپایی برای دریافت ادامه خدمات درمانی ارجاع میشدند و یا اینکه ترخیص و توصیه به ادامه درمان در منزل میشدند. در تأیید این موضوع، یکی از افراد مصاحبهشونده اشاره نمود که: "اوایل خب خیلی زیاد مدت بستریشون بیشتر بود، ولی بعد اومدن یه پروتکلی گذاشتن مثلاً گفتند که فقط تا وقتی که داروی رمدزویر و بعدش اومدن گفتن هر وقت SPO2 مثلا ۹۱ بود، پایینتر اومد نیاز به رزرو بگ داره، مثلاً بمونه آره بعد دیگه هی کمتر شد جوری که مثلاً میدیدیم SPO2 مریض پایین نمیاد و مدت بستریش زیاد شده، پزشک میگفت اکسیژن بخرن در خونه میتونن ادامه درمان رو داشته باشند این اقدامات خیلی انجام میشد" (م 12).
ارایه همزمان خدمات به بیماران کرونایی و ترومایی منجر به محدودیت تخت شده بود. بنابراین، مدت اقامت بیماران ترومایی کاهش یافت تا گردش تخت افزایش یابد. از طرفی، در بخشهای کرونایی نیز با استفاده از اینترنها، فرآیند ترخیص با سرعت بیشتری انجام میشد. یکی از مدیران چنین توضیح میدهد: "خب قطعاً به خاطر اینکه ما تختها رو برای بیماران کووید لازم داشتیم و تعداد تختهای غیر کوویدمون هم به خاطر کووید کم شده بودن، مجبور بودیم که میزان اقامت بیمارها رو توی بخشهای بستریمون کمتر کنیم. یعنی اگر بیماری که مثلاً قرار بود سه روز یا چهار روز توی بیمارستان بستری باشه، معمولاً این رو کاهش دادیم برای دو روز، یک روز که تخت turnover بالا turnover خیلی بالا بود که حداقل تخت برای بیمارهای دیگه هم باشه" (م 9).
نیروی کار سلامت: آموزش به نیروی کار سلامت از طریق برگزاری مانور، آموزش به نیروهای تازه وارد و داوطلب، انتقال تجربه به کارکنان و آموزش مجازی انجام شد. برگزاری مانور اولین اقدام آموزشی برای کارکنان بیمارستان بود که قبل از پذیرش اولین بیمار کرونایی در این بیمارستان انجام شد. همانگونه که یکی از مشارکتکنندگان بیان کرد: "یک مانوری برگزار شد در درمانگاه هم بود که مثلاً اون روزهای اولی که استرس و اضطراب خیلی زیاد بود، مریضهای کرونا وقتی وارد بیمارستان میشن و با آمبولانس میارنشون چطوری اینها را کنترل کنند؟ چطوری تریاژشون بکنند؟ یه مانوری برگزار شد در درمانگاه و اکثر بچهها هم در اون شرکت کردند" (م 8).
تامین نیرو از طریق استفاده از دانشجویان، استفاده از نیروهای سایر بیمارستانها، تمدید طرح، فراخوان جذب نیرو بهصورت 89 روزه و استفاده از نیروهای داوطلب صورت گرفت. این موضوع در سخنان یک مشارکتکننده مشهود است: "اوایل که نیرو کم داشتیم، بیمارستان اعصاب و روان خب مثلاً نیروهاش اعلام کرد که مثلاً نیرو براتون میفرستیم. مثلاً بیمارستان......... خب چون اینا سانتر کرونا نبودن، برامون نیرو میفرستادن، بعد دیگه آقای ... هر بخشی که نیاز داشت، نیروها رو میداد. بعد یکماه دوماه که شیفت دادند، بعد باز خودمون استیبلتر شدیم، خلوتتر شدیم، نیروها برگشتن سرجای خودشون" (م 18). در راستای تامین ایمنی نیروی کار سلامت به اقداماتی همچون شناسایی کارکنان پرخطر و ترخیص آنها از کار یا انتقال آنها به قسمتهای اداری، اجباری بودن استفاده از وسایل حفاظت فردی، واکسیناسیون، توزیع یکسان شیفتهای کاری، بهبود تغذیه کارکنان و فاصلهگذاری بین کارکنان اداری با مراجعین اشاره شد. به هنگام صحبت در مورد نیروی کار سلامت، اولین اقدامی که مصاحبهشوندگان به آن اشاره مینمودند، شناسایی کارکنان پرخطر و تعیین تکلیف آنها بود. این مفهوم در نقلقول زیر نیز بازتاب یافته است: "اول قبل از اینکه کرونا شروع شود کاری که من بهعنوان مدیر پرستاری انجام دادم، تمام کارکنان در معرض خطر را شناسایی کردیم شامل خانمهای باردار، خانمهای شیرده، دیابتیها، افرادی که فشار خون داشتند، دارو مصرف میکردند، خصوصاً داروی کورتون مصرف میکردند، بیماریهای زمینهای، بیماریهای تنفسی، همه را شناسایی کردیم. به محض ورود اولین بیمار، همه را فرستادیم منزل. برخلاف بخشنامههای موجود. بخشنامهها نهایت گفته بودند این افراد را بفرستید قسمتهای اداری یا بیمارستانهای دیگر. همه را فرستادیم منزل. خب از این بابت خیالمون راحت شد که کارکنانی که ممکن است کرونا بگیرند به دلیل ضعف ایمنی نداشتیم. هم یک اطمینان خاطر در کارکنان ایجاد کردیم هم در خودمون که دیگه نیروی دست و پا گیر نداشتیم، فقط برسیم به کارها" (م 2).
تغذیه کارکنان مانند تغذیه بیماران مورد توجه قرار گرفت تا سیستم ایمنی کارکنان تقویت شود و بار بیماری در بین آنها کمتر شود. در قسمتهای اداری بیمارستان نیز برای جلوگیری از شیوع بیماری، فاصله فیزیکی بین کارکنان و مراجعهکنندگان ایجاد شد. این نتیجه در نقلقول زیر بهخوبی نمایان است: "در مورد تغذیه خیلی خوب بود، غذای خیلی خوبی میآوردن، آب معدنی میآوردن، میان وعده بهوفور میآوردن برای کارکنان. از لحاظ تغذیهای خوب بود، رسیدگی عالی بود میوه میآوردن، خوب بود" (م 12). با توجه به کدهای استخراج شده از متن مصاحبهها، سازماندهی نیروها نیز بهعنوان یک مفهوم فرعی شناسایی شد که در این زمینه، اقدماتی مانند استفاده از یک منشی جداگانه برای فرآیند ترخیص، مقیم کردن متخصصین بیهوشی، افزایش تعداد نیروی بعضی واحدها و اختصاص یک نیرو برای انجام تمام خدمات بیماران سرپایی انجام شدند. مقیم نمودن متخصصین بیهوشی در بیمارستان از دیگر اقدامات جهت سازماندهی نیروها بود که در برخی مصاحبهها به آن پرداخته شد. جمله زیر نمونهای از این تجربه است: "یکی از دلایلی که میزان مرگ و میر ما توی استان پایین اومد، حضور بیهوشیهای مقیم بود" (م 16).
نظامهای اطلاعات سلامت: برای جمعآوری دادهها، چهار اقدام مدیریتی از جمله جداسازی آمار بستری زیر شش ساعت و بالای شش ساعت، تکمیل فرمهای طراحی شده، طراحی فرم جمعآوری اطلاعات بیماران کرونایی درسامانه اتوماسیون آماری و استفاده از برچسبهای رنگی برای پرونده بیماران کووید-19 انجام شد. در این زمینه، یکی از مصاحبهشوندگان اظهار داشت: "در بحث پروندههاشون هم سه تا چسب یا لیبل استفاده کردیم. به دستور خود دانشگاه، لیبل مشکی بود که فوتی کرونا بود، قرمز بود که کروناش مثبت بود، لیبل زرد هم داشتیم که کروناش یا مشکوک بود یا منفی. در این بحث پروندهها هم استفاده کردیم" (م 6). همچنین، در مصاحبهها ذکر شد برای انتقال و گزارش دادهها، اقداماتی از جمله بارگذاری اطلاعات بیماران درمرکز پایش مراقبتهای درمانی و انتقال اطلاعات مرکز پایش مراقبتهای درمانی به سامانه اتوماسیون آماری انجام شد. برای مثال: "گفتیم به سوپروایزرها همون دادههایی که در MCMC وارد میکردیم همون دادهها رو وارد سیستم نرم افزار فرابر کنند" (م 14).
دسترسی به داروهای اساسی: بر اساس مصاحبههای انجام شده در این مطالعه، تامین دارو یکی از مهمترین اقدامات در فرآیند درمان بیماری کووید-19 بود. اقداماتی از جمله خرید بر اساس نیاز، انباشت دارو هنگام فروکش کردن همهگیری، تهیه داروهای دارای کد اصالت، خرید مستقیم توسط بیمارستان و خرید بر اساس پروتکل انجام شد. در بیشتر مصاحبهها، به خرید داروهای کووید-19 بههنگام فروکش کردن موج همهگیری بیماری و بر اساس نیاز طبق موجهای قبلی اشاره شد. این تفسیر توسط نقلقول زیر روشنتر میشود: "ما هم دارو تهیه میکردیم بعد ما ملاک مون چی بود برای تهیه؟ تعداد بیمار بود، تعداد تختی که داشتیم و ما تقریباً شش تا پیک داشتیم در کرونا. در هر پیکی، پیک قبلی رو مدنظر میگرفتیم، میگفتیم پیک قبلی چقدر بیمار داشتیم، چه جوری بوده، مصرفمون چقدر بوده، اون رو حدودا میذاشتیم یه ملاک کلی، بعد با یه درصدی بالا و پایین اینها رو ما براشون تهیه میکردیم" (م 22).
هر مرکز ارجاع بیماران کرونایی یک سهمیه مشخصی از دارو در وزارتخانه داشت ولی مدیران این بیمارستان اشاره نمودند که صرفا منتظر سهمیه وزارتخانه نمیماندند و مستقیما با رایزنی با شرکتهای دارویی، اقدام به تهیه به موقع دارو میکردند. از طرفی، تهیه داروها طبق پروتکلهای وزارت بهداشت بود. این یافته با بیان مشارکتکننده زیر همخوان است: "ببین ما چون منتظر سهمیه نشدیم، ما خودمون مستقیما از طریق دانشگاه وارد عمل شدیم، چون اگر منتظر سهمیه در واقع وزارتخونه میشدیم با مشکل مواجه میشدیم. ما خودمون با هماهنگی در واقع روسای اسبق دانشگاه با شرکتهایی که شرکت پخش دارو بودن و اینا هماهنگ میکردیم و از اون طریق تهیه میکردیم" (م 16).
تامین مالی: چندین مصاحبهشونده اشاره نمودند که درآمد اختصاصی بیمارستان از طریق فعالیت مجدد اتاق عملها و فعال نمودن داروخانه سرپایی افزایش یافت. در ابتدای همهگیری کووید-19 با توجه به محدودیت فضا و همچنین برای جلوگیری از انتقال بیشتر این بیماری، بیماران ترومایی به سایر بیمارستانها ارجاع داده شدند که در نتیجه، فعالیت اتاق عملها در این بیمارستان متوقف شد و منجر به کاهش درآمد اختصاصی بیمارستان شد. بنابراین بعد از گذشت مدتی، مجددا بیماران ترومایی نیز در این بیمارستان پذیرش شدند و با فعالیت مجدد اتاق عملها، درآمد اختصاصی افزایش یافت. از طرفی، با فعال نمودن داروخانه سرپایی نیز درآمد اختصاصی بیمارستان افزایش یافت. مشارکتکنندهای این موضوع را چنین توصیف کرد: "ما در بیمارستان به خاطر کرونا درآمدمون اومد پایین، اومدیم با دکتر، تیم مدیریت اجرایی اومدیم گفتیم آقا یک سیاستهایی پیش ببریم که علاوه بر اینکه بیماری کووید رو پوشش میدیم، بیماران الکتیو تروما و اینا باید بیان. طرف عمل زیبایی داره، عمل داخلی داره، خب درآمد بیمارستان وقتی بیماری میاد اونجا بستری میشه، پول خودش، آزمایشگاه داره، دارو میخره، داروخانه فعال میشه .. ما اومدیم داروخانه سرپایی رو فعال کردیم، فروشش فوقالعاده بود آوردنش دم در و فعال شد، داروی بیماران خاص رو آوردن، درآمد رفت بالا " (م 25).
اعتبارات بودجهای، ردیفهای اختصاصی تعریف شدهای دارند که باید هر بودجه در ردیف اختصاصی خودش هزینه شود ولی به هنگام همهگیری کووید-19، با توجه به وضعیت بحرانی موجود، جابجایی بین ردیفهای اعتباری انجام میشد و در راستای موارد ضروریتر هزینه میشدند. این موضوع در سخنان مدیر زیر نیز قابل مشاهده است: "ما در بحث جابجایی اعتبارات، این اعتبارات ما خب در هر بودجهای که وجود داره خودش شرح هزینه خاصی داره مثلاً پول دارو ما به هیچ وجه نمیتونیم جای دیگه هزینه کنیم، ردیفهای بهداشتی، بهداشتیاند، ردیفهای عمرانی، عمرانیاند، اینها رو هر کدوم باید در محل خودشون هزینهشون کنیم ولی در بحث بیماری کووید بهمون اجازه دادن، میتونستیم دستمون بازتر بود، میتونستیم خریدهای اولویتدار در راستای عرضم به خدمتتون همین تامین دارو، تجهیزات و پرداخت مطالبات کارکنان یکسریردیفهایی داشتیم که باز بودن، میتونستیم جابجا کنیم و مشکلی نداشتند" (م 25)
خیرین سلامت برای کمک به تامین منابع مالی نظام سلامت بهخصوص در زمان بحرانها که کمبود منابع مالی، فشار مضاعفی بر سازمانها وارد میکند، از ظرفیت بسیار خوبی برخوردار هستند. در این مطالعه نیز اشاره شد که مدیران بیمارستان به خوبی از این ظرفیت استفاده نمودند. به گفته یکی از مدیران: "تیم مدیریت اجرایی تقریبا فکر کنم سه تا جلسه در ایام پیک با خیرین برگزار کردیم و دعوت ازشون کردیم. چند تا از خیرین اومدن. ... مثلاً گفتند چندتا دستگاه که نیاز دارید در ICU و چندتا خرید کردیم، تجهیزات پزشکی خرید کردیم برای ICU استفاده کردیم از این ظرفیت" (م 25).
رهبری و حکمرانی: طبق گفته مصاحبهشوندگان، آمادهسازی و برنامهریزی از طریق سه اقدام شامل برگزاری جلسات جهت برنامهریزی و مشخص کردن نیازها، داشتن برنامه و چشمانداز و نظارت، پیگیری و جدیت مسئولین صورت گرفت: "ما هر روز در بیمارستان یک پلن کاری داشتیم، هیچ روزی نبود که ماه پلن نداشته باشیم، برنامه نداشته باشیم و یک دلیلی که بیمارستان ........ خیلی موفق بود در ایام پیک و بیماری، مثلاً خیلی روزها ما فوتی نداشتیم در کرونا با اینکه سانتر اصلیش بودیم ولی بیمارستانهای دیگه داشتند، همیشه ریاست بیمارستان میگفت ما یک ماه آینده رو باید چشماندازمون قرار بدیم، بر اساس اون انجام بدیم و پیش بریم" (م 25). در بیشتر مصاحبهها، به حضور مسئولین بیمارستان در خط مقدم اشاره شد. بهبود امکانات رفاهی کارکنان از دیگر اقدامات بعد رهبری بود. همچنین، تاکید شد که مسئولین بهصورت شبانهروزی در بخشهای مختلف بیمارستان حضور داشتند و با رسیدگی و توجه به مشکلات کارکنان، منجر به دلگرمی و تشویق آنها به ادامهی فعالیت میشدند. یکی از مدیران تجربه خود را اینگونه شرح میدهد: "حضور شبانهروزی در بخشهای بیمارستان، حضور در زمانی که گره میخورد کار. تختها پر میشدند، مریض از اورژانس میخواست جابهجا شود، تخت نبود، میرفتیم و مینشستیم داخل اورژانس، صبح، عصر، شب فرقی نداشت، میرفتیم داخل اورژانس، همون داخل اورژانس هدایت و رهبری میکردیم داخل بخشها که مریضها جابهجا شوند و اورژانس را تخلیه کنیم" (م 2).
طبق گفته مصاحبه شوندگان، همدلی و آگاهی مدیران از طریق توجه و احترام به درخواستهای کارکنان، حمایت روانشناختی، غلبه بر ترس بیجا و صداقت با کارکنان صورت میگرفت. این برداشت با گفته زیر تقویت میشود: "درخواستهای کارکنان را احترام میگذاشتیم. کسی میآمد و میگفت میخوام بخشم جابهجا شود، جابهجا میشد. میگفت مرخصی میخوام، مرخصی میدادیم. خانمها هم بهخصوص خانمهای باردار هر رقمی که دوست داشتند، سرپرستاراشون گفته بودند انجام دهند. مرخصی میخواستند، شیفتهای خاصی میخواستن بیان. خوب توجه کردن به درخواستهای کارکنان. در خواستهایی هم که نمیشد انجام داد، گوش میدادیم. در اتاق باز بود هر موقع، شبانهروزی میتوانستن بیایند. تلفن مدیر در اختیارشون بود و هر ساعتی که میخواستن تماس میگرفتند" (م 2).
در دو مصاحبه به شروع کار با نیروهای با سابقه بالا بهعنوان یک تصمیم مهم در ابتدای همهگیری بیماری در بیمارستان و الگو شدن این افراد برای سایر نیروها در راستای کاهش استرس آنها اشاره شد. این نکته در صحبتهای زیر انعکاس دارد: "ما بچههای با سابقه بالا را صدا کردیم، همان بچههایی که در بخش سوختگی هستند، عمدتا با سابقه بالا هستند. گفتیم آقا شما باید شروع کنید تا بقیه هم جرأت پیدا کنند و نگاه شما کنند که بچههای باسابقه آمدند و بیایند در کنار شما" (م 2).
بحث
در این پژوهش، با بهرهگیری از رویکرد پدیدارشناسی، اقدامات مدیریتی بهکاررفته در مواجهه با همهگیری کووید-19 در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران شناسایی و شد. بر اساس چارچوب نظامهای سلامت سازمان جهانی بهداشت، شش مفهوم اصلی شامل ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به تجهیزات و داروهای اساسی، تأمین مالی و رهبری شناسایی شد. در مجموع 32 مفهوم فرعی و 100 کد مرتبط با اقدامات مدیریتی انجامشده در این مرکز در دوران همهگیری استخراج شد.
در این بیمارستان، اجرای تریاژ دو مرحلهای برای بیماران کووید۱۹ باعث شد روند شناسایی بیماران نیازمند مراقبت فوری و هدایت سریع آنان به اورژانس اختصاصی کووید با دقت بیشتری انجام شود. این فرایند، بهویژه در شرایط افزایش حجم مراجعه، امکان استفاده کارآمدتر از منابع محدود بیمارستانی را فراهم کرد و از تأخیر در تشخیص و درمان جلوگیری نمود. علاوهبراین، تمرکز بر مراقبتهای بالینی، آموزش بیمار و ارزیابی تغذیهای در کنار توجه به وضعیت روانی-اجتماعی بیماران، رویکردی چندبعدی را شکل داد که کیفیت تجربه درمان را برای بیماران و خانوادههای آنان ارتقا میدهد. در بررسیهای صورتگرفته در کشورهای دیگر نیز الگوهای مشابهی دیده میشود. بهعنوان نمونه، در اسپانیا و نیجریه، ارائه همزمان حمایت روانشناختی و مراقبتهای علامتی توسط پزشکان و پرستاران منجر به کاهش اضطراب، افزایش همکاری بیمار در درمان و بهبود پیامدهای بالینی شده است [24،25]. این یافتهها نشان میدهد که رویکردهای جامع با هدف گرفتن ابعاد جسمی و روانشناختی بیمار بهطور همزمان نسبت به مداخلات بالینی صرف اثربخشی بیشتری دارند. در مقابل، مرور مطالعات داخلی مرتبط با مدیریت بیمارستانی کووید-19 نشان داد که بهرغم توجه به جنبههای مدیریتی، بهینهسازی مسیرهای تریاژ یا استفاده از نیروی انسانی، کمتر به اقدامات سازمانیافته در زمینه ارتقای روحیه و حمایت روانی بیماران پرداخته شده است [2،17،26]. این شکاف نشان میدهد که جنبههای روانی-عاطفی بیماران در سیستم سلامت کشور هنوز جایگاه تثبیتشدهای در پروتکلهای مدیریت بحران ندارد. بنابراین، با توجه به شواهد داخلی و بینالمللی، تقویت مداخلات روانی-اجتماعی در کنار مراقبتهای پزشکی ضروری است. پیشنهاد میشود بیمارستانها در بحرانهای مشابه آینده، برنامههایی ساختارمند (از جمله مشاوره روانشناسی، ارتباطات حمایتی، آموزشهای اطمینانبخش و مشارکت فعال خانواده) را برای حفظ روحیه بیماران در دستور کار قرار دهند زیرا این اقدامات میتوانند نقش مهمی در افزایش همکاری بیمار، کاهش استرس و در نهایت بهبود پیامدهای درمانی ایفا کنند.
در این بیمارستان، بلافاصله پس از ورود نیروهای داوطلب، آموزش به آنها در دستورکار قرار میگرفت. گروههای آموزشی در فضای مجازی تشکیل شدند و بهروزترین اطلاعات آموزشی در مورد این بیماری در این گروهها قرار گرفتند. به گفته فتحی و همکاران [27]، کمبود دانش تخصصی، آمادگی ناکافی و عدم دسترسی به مهارتهای کاربردی در برابر مدیریت و کنترل بیماری از جمله چالشهای کارکنان مراقبتهای بهداشتی در طول کووید-19 بود. آرنتز و همکاران [28] تاکید کردهاند که آموزشهای ارائه شده برای آن دسته از کارکنان که مستقیماً با کووید-19 درگیر بودند در ایالات متحده ضعیف بود. برنامهریزی منظم آموزشهای پیشگیری و کنترل عفونت برای آمادهسازی مناسب نیروی کار سلامت در مدیریت موثر اورژانسهای بهداشتی مورد نیاز است [29]. برای حفظ ایمنی کارکنان، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی اجباری شد و تغییراتی درفضای فیزیکی انجام شد برای نمونه بستن دربهای ورودی قسمتهای اداری بیمارستان و باز نمودن یک پنجره کوچک برای پاسخگویی به مراجعین منجر به ایجاد فاصلهگذاری شد. فاصلهگذاری فیزیکی یک مداخله غیردارویی است که امکان کاهش اپیدمی کووید-19 دارد [30]. ساعات کاری باید در محدوده معقولی تنظیم شود تا از کار بیش از حد و فرسودگی نیروی کار سلامت جلوگیری شود [25] که در مطالعه حاضر برای کاهش میزان مواجهه با بیماری، شیفتهای کارکنان بهصورت یکسان توزیع شدند.
نظام اطلاعات سلامت یک جزء حیاتی از پاسخهای هر کشور در طول شرایط اضطراری بهداشت عمومی جهانی است زیرا بیشتر دادهها جمعآوری یا در این نظامها ادغام میشوند [31]. این اطلاعات برای پاسخهای بهموقع و مناسب به موقعیتهای مختلف، مانند تخصیص منابع مراقبتهای بهداشتی، بهویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط یا مناطق با منابع محدود ضروری است [32]. طبق یافتهها، مرکز پایش مراقبتهای درمانی، آمار موارد بستری و سرپایی را یکجا و بدون تفکیک گزارش میکرد که با آمار بیماران بستری بیمارستان اختلاف داشت. بنابراین، کارشناسان بیمارستان آمار بستری را به دو گروه بستری زیر شش ساعت و بالای شش ساعت تقسیم کردند. مطالعهای مقطعی در چین، پاسخهای نظام اطلاعات سلامت این کشور به همهگیری کووید-19 را شامل مشاوره آنلاین پزشکی، خدمات پزشکی آنلاین، خدمات سلامت از راه دور، تحول در نظام اطلاعات بیمارستانی، برنامههای سلامت همراه بیمارستان و خدمات دیجیتال و فناوریهای نوظهور سلامت معرفی کرده است [33]. در این بیمارستان، اقداماتی در خصوص سلامت از راه دور انجام نشده بود.
تامین بهموقع داروهای مربوط به بیماری کووید-19 بسیار مهم است. بنابراین، هنگام فروکش کردن همهگیری، انباشت دارویی برای موجهای احتمالی بعد انجام میشد و این خرید بر اساس نیاز بیمارستان و طبق پروتکلهای دارویی وزارت بهداشت انجام میگرفت. مدیریت بیمارستان باید بر هماهنگی و توزیع منابع برای اطمینان از تامین کافی و استفاده مناسب از این مواد تمرکز کند [34]. در این بیمارستان، هنگام مصرف داروها، نظارتهایی مانند استفاده کامل از ویالها و استفاده از سرمهای ۲۵۰ سیسی نیز انجام شد. اولویتبندی در مصرف دارو به این صورت بود که اولویت مصرف دارویی با بیماران بستری بود زیرا بیماران سرپایی میتوانستند با داروهای سادهتری درمان شوند. پوشش بیمهای داروهای کرونا نیز انجام شد.
تجهیزات حفاظت فردی مهمترین جنبه محافظت در برابر خطرات حرفهای است [35]. در مطالعهای در نیجریه، اشاره شد که کمبود تجهیزات حفاظت فردی باعث تشدید هیجانات هراس ناشی از خطر ابتلا به کووید-19 در میان نیروهای کار سلامت درگیر در پاسخ به کووید-19 شد [25]. با این حال، در مطالعهای در ایالات متحده، مدیران پرستاری به کمبود یا مشکلات دسترسی به لوازم اشاره نکردند [36]. در مطالعه حاضر نیز تامین تجهیزات حفاظت فردی بهخوبی صورت گرفت.
بیمارستانها، صرفنظر از میزان محافظت از کووید-19، نباید به دلیل حالت غیراستاندارد عملکرد در طول همهگیری، متحمل خسارات مالی شوند [37]، یافتههای این مطالعه نشان میدهد که مدیریت مالی در دوران همهگیری یکی از عوامل کلیدی تداوم عملکرد بیمارستانها است. اقداماتی مانند فعالسازی مجدد اتاق عملها، جابهجایی ردیفهای بودجهای، کاهش کسورات بیمهای و جذب حمایت خیرین توانست فشار مالی ناشی از کاهش فعالیتهای عادی و افزایش هزینههای مرتبط با کووید-19 را تا حدی جبران کند. این تجربه با شواهد بینالمللی نیز همخوان است؛ بهگونهای که در هلند، به دلیل شرایط بحرانی مالی بیمارستانها، قانونگذار ناچار به ایجاد «صندوق پزشکی» شد تا با تأمین منابع پایدار، زیرساختها، پیشگیری و نوآوری در درمان را حمایت کند [37]. همچنین، بررسی سیاستهای مالی پاندمی در ۱۵ کشور نشان داده است که دولتها برای جلوگیری از فروپاشی ظرفیت سیستم سلامت، به مجموعهای از راهبردهای مالی مشترک روی آوردهاند؛ از جمله تخصیص بودجههای خارج از برنامه، بازتوزیع اعتبارات موجود، اصلاح سازوکارهای پرداخت برای تضمین جریان نقدی مؤثر، مشارکت بخش خصوصی و گسترش پوشش خدمات برای گروههای آسیبپذیر [38]. بنابراین، نتایج مطالعه حاضر تأکید میکند که آمادگی مالی بخش سلامت در بحرانها نیازمند اقداماتی ترکیبی، انعطافپذیر و چندمنبعی است و بیمارستانها تنها با اتکا به بودجههای جاری امکان تداوم فعالیت پایدار در شرایط همهگیری را نخواهند داشت.
سلامت روانی ضعیف در میان متخصصان مراقبتهای بهداشتی ممکن است بر وضعیت روانی تأثیر بگذارد و عملکرد حرفهای و کیفیت مراقبت از بیمار را مختل کند [39]. استفاده از کارشناسان بهداشت روان برای توانمندسازی کارکنان بهداشتی و درمانی در هنگام بلایا، توانمندسازی مهارتهای کارکنان در مدیریت استرس، اعمال مشوقها و حمایتهای جسمی و روحی همراه با ارائه اطلاعات لازم در مورد همهگیری میتواند به کاهش اختلالات روانی کمک کند [40]. در بیمارستان مورد مطالعه، روانشناس مرکز نیز در مواقع ضروری، اقدامهای لازم برای حمایت روانشناختی از کارکنان را انجام میداد. کشورهایی مانند بریتانیا، فرانسه، دانمارک و مالت جلسات مشاوره از راه دور را با روانپزشکان و روانشناسان برگزار میکنند. کشورهایی مانند بلغارستان و فرانسه خط کمکی ایجاد کردهاند که از طریق آن میتوان به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی خط مقدم حمایت روانی برای مدیریت استرس و فرسودگی شغلی ارائه کرد [41].
ارتباط محترمانه، اعتماد و قدرت روحیه همکاری در مواقع بحران بسیار مهم است [42]. یافتههای مطالعه حاضر نشان میدهد که کیفیت روابط انسانی و سبک رهبری در شرایط بحران نقش تعیینکنندهای در حفظ انسجام و تداوم عملکرد تیم درمان دارد. حضور فعال مدیران در خط مقدم، خونسردی در مواجهه با تنشها و توجه مستقیم به درخواستها و نیازهای کارکنان، باعث ایجاد احساس حمایت و اعتماد در کارکنان شد؛ امری که در متون بینالمللی نیز بهعنوان یکی از مؤلفههای اصلی مدیریت بحران در نظام سلامت شناخته میشود. در مطالعهای در ایالات متحده، شرکتکنندگان یکی از وظایف اصلی خود را مسئولیت سلامت کارکنان و اتکای کارکنان به آنها میدانستند [36]. همچنین، تجربه پرستاران ایتالیایی در دوران همهگیری نشان داد که ایجاد همبستگی، همدلی و همکاری بین حرفهای حتی فراتر از مرزبندیهای معمول نقشها توانست به شکلگیری یک شبکه حمایتی قدرتمند منجر شود که اثرات اضطراب، بار کاری و فشار روانی ناشی از بحران را کاهش میدهد [10]. بر این اساس، میتوان نتیجه گرفت که تقویت رهبری ارتباطمحور، حمایت روانی- اجتماعی از کارکنان و توسعه فرهنگ همکاری بینحرفهای از ارکان اساسی مدیریت موفق بحران در محیطهای بیمارستانی است.
محدودیتها
این پژوهش دارای محدودیتهایی است. نخست، انجام مطالعه در یک مرکز درمانی ارجاعی قابلیت تعمیمپذیری یافتهها را محدود میکند و امکان دارد تجارب سایر بیمارستانها متفاوت باشد. دوم، دادهها مبتنی بر روایتهای خوداظهاری مدیران است که ممکن است تحت تأثیر ملاحظات سازمانی، برداشتهای شخصی یا سوگیری یادآوری قرار گرفته باشد. سوم، به دلیل تمرکز مطالعه بر دیدگاه مدیران، تجارب سایر گروههای ذینفع همچون کارکنان درمان،بیماران یا خانوادهها بررسی نشد و این امر دید مطالعه را یکسویه میکند. همچنین برخی ابعاد مدیریتی به دلیل محدودیت زمانی و تمرکز مصاحبهها کمتر مورد کنکاش عمیق قرار گرفتند.
در این مطالعه، از 25 مدیر شرکتکننده در مطالعه 56 درصد مرد بودند. میانگین سنی 44/16 و میانگین سابقه کاری 10/08 سال بود. سایر اطلاعات جمعیتشناختی شرکتکنندگان در جدول 1 آمده است.
جدول 1. اطلاعات دموگرافیک شرکت کنندگان
براساس چارچوب مفهومی پژوهش، شش مفهوم اصلی شامل ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به تجهیزات و داروهای اساسی، تامین مالی و رهبری/حکمرانی وجود داشت که 32 مفهوم فرعی و 100 کد در زمینه اقدمات مدیریتی انجامشده در مواجهه با همهگیری کووید-19 در این مرکز از متن مصاحبهها استخراج شد (جدول 2).
ارائه خدمات: مصاحبهشوندگان بیان داشتند که در قسمت پذیرش، اقداماتی از قبیل تریاژ دو مرحلهای، ارائه همزمان خدمات کرونایی و ترومایی، تریاژ سریع، پذیرش سرپایی کرونا، بستری بیماران براساس درگیری ریوی و عدم پذیرش بیماران غیر کرونایی در ابتدای همهگیری انجام شد. در ابتدای ورود بیماران به بیمارستان، تریاژ انجام میگرفت و بر اساس معیارهای تشخیصی، بیماران به درمانگاه سرپایی یا اورژانس ارجاع داده میشدند. بهعنوان نمونه، یکی از مصاحبهشوندگان اظهار داشت: "پذیرش ما روند قبلی خودش را طی میکرد، فقط ما در چند پیک اول، ما دو مرحله تریاژ داشتیم. یک مرحله که همه بیماران میآمدند و تریاژ اولیه آنها را تریاژ میکرد و افتراق میداد، یک عده را میفرستادند درمانگاه و یک عده را میفرستادند اورژانس. آنهایی که میرفتند درمانگاه بهصورت سرپایی و آنهایی که میآمدند اورژانس بهصورت بستری درمان میشدندد" (م 1). در اکثر مصاحبهها به اختصاص بخش سرپایی کرونا بهعنوان یک اقدام مهم در زمینه پذیرش بیماران اشاره شد که کمک شایانی به مدیریت تخت در هنگام وقوع موجهای همهگیری کووید-19 نمود. در این خصوص یکی از مصاحبهشوندگان بیان کرد که: "یک بخش سرپایی کرونا اضافه کردیم که در موج دوم و سوم بار زیادی از بیماران را ارجاع دادیم به سرپایی، مرکز سرپایی. خیلی از بیماران میآمدند و نیازی به دریافت اکسیژن نداشتن در واقع بیماری که اکسیژنش پایین بود نیاز به بستری داشت. مریضهایی که مثل یک حالت سرماخوردگی بودن، ارجاع میدادیم به سرپایی و مثلاً سچوریشنهاشون بالا بود روزانه میآمدند و داروهایشان را میگرفتند و میرفتن خانه و پرونده باز داشتند. این خیلی باعث شد که مدیریت شود بیماران کرونا" (م 5).
در زمینه اختصاص فضای فیزیکی، اقداماتی از قبیل اختصاص فضای بیشتر به بیماران کرونایی، اختصاص تختها بین تروما و کرونا بر اساس پیک بیماری و جداسازی بیماران کرونایی و غیرکرونایی انجام شد. اختصاص فضای فیزیکی از اولین اقداماتی بود که اکثر مصاحبهشوندگان به آن اشاره نمودند. برای نمونه: "یکی توسعه بخشها بود که در واقع مثلاً اون تعداد بخشهایی که داشتیم افزایش پیدا کردن، چون ظرفیت در واقع محدود بود. اون موقع تعداد بیمار زیاد بود، کووید از این طرف هم بیماران قبلی رو هم داشتیم مثلا کیسهای جراحی و اینا رو داشتیم ولی کرونا هم همچنان افزایش داشت، بخشهای متفاوتی اومدن افتتاح کردن" (م 11).
مدیران بیمارستان تاکید نمودند که یکی دیگر از اقدامات مهمی که در زمینه مراقبت بالینی و پرستاری انجام شد، استفاده از تیم مراقبتی بود، بهطوریکه متخصص مقیم بیهوشی، متخصص داروساز و متخصص داخلی و عفونی اعضای تیم مراقبت از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بودند. یکی از مدیران اینگونه اشاره کرد که: " ما بهصورت تیمی یعنی هم متخصص داروساز بالینی داشتیم دکتر ... بود از یه طرف هم ما مقیم بیهوشی داشتیم. اینا شبانهروز، اولا متخصص بالینی داروسازی میرفت داروها رو چک میکرد با پرستاری که بالا سر بیمار بود، تداخلات دارویی رو بررسی میکرد. شرایط مریض در نظر میگرفت. از یه طرف هم مقیم بیهوشیمون بهطور مستمر و روزانه بیماران رو ویزیت میکرد. شاید از دلایلی که میزان مرگومیر در سطح استان پایین اومد، حضور همین درواقع دوستان مقیم بیهوشی بود، تیم درمانی بود. در واقع بهصورت تیمی مراقبت میکردن چون بیشتر مرگو میرهای ما تو ICUبود و تقریباً اینم تبدیل به یک الگوی کشوری شد. حالا نمیگم از بیمارستان ما شروع شد ولی بیمارستان ما هم جز بیمارستانهایی بود که تعداد انگشتشماری بودند اول بهصورت تیم ورک کار میکردند بالا سر بیمار" (م 16).
جدول 2. مفاهیم اصلی و فرعی استخراج شده از مصاحبهها
مصاحبهشوندگان بیان داشتند که تغذیه مناسب نقش مهمی در روند درمان بیماران کرونایی داشت، بنابراین، اقداماتی از جمله تغییر برنامه غذایی، کمک به بیماران بدحال برای صرف غذا، نظارت بر نحوه تهیه و تاریخ مصرف مواد خوراکی تهیه شده توسط خیرین، مشاوره تغذیهای به همه بیماران و استفاده از ظروف یکبار مصرف انجام شد. از آنجایی که سیستم ایمنی بدن نقش مهمی در مقابله با بیماری کووید-19 داشت، برنامه غذایی بیماران بیشتر مورد توجه قرار گرفت، میان وعده اضافه شد و کیفیت غذا بهتر شد. در یکی از مصاحبهها به این مورد اشاره شد: "میان وعده بهتری بهشون اضافه شد، میوه و سبزیجات بیشتر، شیر و تغذیه علاوه بر اون چیز قبلی، گوشت بیشتری مثلا میگفتن پروتئین بیشتر باید داخل غذا باشد. واقعا کیفیت غذا نسبت به قبل، حجمش یا اون چیزایی که با توجه به بررسیهایی که میکردند لازم بود نیاز بود، واقعاً اضافه میشد به غذا" (م 5).
سوپروایزر کنترل عفونت و چند نفر از مصاحبهشوندگان به اقداماتی از جمله امحاء تمام زبالههای بیمارستان به روش عفونی، گندزدایی سطوح و افزایش ساعات فعالیت واحد امحاء برای کنترل عفونت اشاره نمودند. در زمینه ترخیص، اقدامات مهمی از جمله تغییر فرآیند کفن و دفن اجساد، ترخیص بیماران بر اساس نتایج چکاپ کلی، پیگیری بیماران پس از ترخیص، ترخیص زودتر بیماران با علایم بالینی مناسب و ادامه درمان در منزل، انتقال بیماران با شرایط بالینی خوب از بخش بستری به سرپایی، کاهش متوسط اقامت بیماران غیرکرونایی و استفاده از اینترنها برای تسریع روند ترخیص انجام شد. در شرایط کمبود تخت، بیماران با شرایط بالینی بهتر یا به بخش سرپایی برای دریافت ادامه خدمات درمانی ارجاع میشدند و یا اینکه ترخیص و توصیه به ادامه درمان در منزل میشدند. در تأیید این موضوع، یکی از افراد مصاحبهشونده اشاره نمود که: "اوایل خب خیلی زیاد مدت بستریشون بیشتر بود، ولی بعد اومدن یه پروتکلی گذاشتن مثلاً گفتند که فقط تا وقتی که داروی رمدزویر و بعدش اومدن گفتن هر وقت SPO2 مثلا ۹۱ بود، پایینتر اومد نیاز به رزرو بگ داره، مثلاً بمونه آره بعد دیگه هی کمتر شد جوری که مثلاً میدیدیم SPO2 مریض پایین نمیاد و مدت بستریش زیاد شده، پزشک میگفت اکسیژن بخرن در خونه میتونن ادامه درمان رو داشته باشند این اقدامات خیلی انجام میشد" (م 12).
ارایه همزمان خدمات به بیماران کرونایی و ترومایی منجر به محدودیت تخت شده بود. بنابراین، مدت اقامت بیماران ترومایی کاهش یافت تا گردش تخت افزایش یابد. از طرفی، در بخشهای کرونایی نیز با استفاده از اینترنها، فرآیند ترخیص با سرعت بیشتری انجام میشد. یکی از مدیران چنین توضیح میدهد: "خب قطعاً به خاطر اینکه ما تختها رو برای بیماران کووید لازم داشتیم و تعداد تختهای غیر کوویدمون هم به خاطر کووید کم شده بودن، مجبور بودیم که میزان اقامت بیمارها رو توی بخشهای بستریمون کمتر کنیم. یعنی اگر بیماری که مثلاً قرار بود سه روز یا چهار روز توی بیمارستان بستری باشه، معمولاً این رو کاهش دادیم برای دو روز، یک روز که تخت turnover بالا turnover خیلی بالا بود که حداقل تخت برای بیمارهای دیگه هم باشه" (م 9).
نیروی کار سلامت: آموزش به نیروی کار سلامت از طریق برگزاری مانور، آموزش به نیروهای تازه وارد و داوطلب، انتقال تجربه به کارکنان و آموزش مجازی انجام شد. برگزاری مانور اولین اقدام آموزشی برای کارکنان بیمارستان بود که قبل از پذیرش اولین بیمار کرونایی در این بیمارستان انجام شد. همانگونه که یکی از مشارکتکنندگان بیان کرد: "یک مانوری برگزار شد در درمانگاه هم بود که مثلاً اون روزهای اولی که استرس و اضطراب خیلی زیاد بود، مریضهای کرونا وقتی وارد بیمارستان میشن و با آمبولانس میارنشون چطوری اینها را کنترل کنند؟ چطوری تریاژشون بکنند؟ یه مانوری برگزار شد در درمانگاه و اکثر بچهها هم در اون شرکت کردند" (م 8).
تامین نیرو از طریق استفاده از دانشجویان، استفاده از نیروهای سایر بیمارستانها، تمدید طرح، فراخوان جذب نیرو بهصورت 89 روزه و استفاده از نیروهای داوطلب صورت گرفت. این موضوع در سخنان یک مشارکتکننده مشهود است: "اوایل که نیرو کم داشتیم، بیمارستان اعصاب و روان خب مثلاً نیروهاش اعلام کرد که مثلاً نیرو براتون میفرستیم. مثلاً بیمارستان......... خب چون اینا سانتر کرونا نبودن، برامون نیرو میفرستادن، بعد دیگه آقای ... هر بخشی که نیاز داشت، نیروها رو میداد. بعد یکماه دوماه که شیفت دادند، بعد باز خودمون استیبلتر شدیم، خلوتتر شدیم، نیروها برگشتن سرجای خودشون" (م 18). در راستای تامین ایمنی نیروی کار سلامت به اقداماتی همچون شناسایی کارکنان پرخطر و ترخیص آنها از کار یا انتقال آنها به قسمتهای اداری، اجباری بودن استفاده از وسایل حفاظت فردی، واکسیناسیون، توزیع یکسان شیفتهای کاری، بهبود تغذیه کارکنان و فاصلهگذاری بین کارکنان اداری با مراجعین اشاره شد. به هنگام صحبت در مورد نیروی کار سلامت، اولین اقدامی که مصاحبهشوندگان به آن اشاره مینمودند، شناسایی کارکنان پرخطر و تعیین تکلیف آنها بود. این مفهوم در نقلقول زیر نیز بازتاب یافته است: "اول قبل از اینکه کرونا شروع شود کاری که من بهعنوان مدیر پرستاری انجام دادم، تمام کارکنان در معرض خطر را شناسایی کردیم شامل خانمهای باردار، خانمهای شیرده، دیابتیها، افرادی که فشار خون داشتند، دارو مصرف میکردند، خصوصاً داروی کورتون مصرف میکردند، بیماریهای زمینهای، بیماریهای تنفسی، همه را شناسایی کردیم. به محض ورود اولین بیمار، همه را فرستادیم منزل. برخلاف بخشنامههای موجود. بخشنامهها نهایت گفته بودند این افراد را بفرستید قسمتهای اداری یا بیمارستانهای دیگر. همه را فرستادیم منزل. خب از این بابت خیالمون راحت شد که کارکنانی که ممکن است کرونا بگیرند به دلیل ضعف ایمنی نداشتیم. هم یک اطمینان خاطر در کارکنان ایجاد کردیم هم در خودمون که دیگه نیروی دست و پا گیر نداشتیم، فقط برسیم به کارها" (م 2).
تغذیه کارکنان مانند تغذیه بیماران مورد توجه قرار گرفت تا سیستم ایمنی کارکنان تقویت شود و بار بیماری در بین آنها کمتر شود. در قسمتهای اداری بیمارستان نیز برای جلوگیری از شیوع بیماری، فاصله فیزیکی بین کارکنان و مراجعهکنندگان ایجاد شد. این نتیجه در نقلقول زیر بهخوبی نمایان است: "در مورد تغذیه خیلی خوب بود، غذای خیلی خوبی میآوردن، آب معدنی میآوردن، میان وعده بهوفور میآوردن برای کارکنان. از لحاظ تغذیهای خوب بود، رسیدگی عالی بود میوه میآوردن، خوب بود" (م 12). با توجه به کدهای استخراج شده از متن مصاحبهها، سازماندهی نیروها نیز بهعنوان یک مفهوم فرعی شناسایی شد که در این زمینه، اقدماتی مانند استفاده از یک منشی جداگانه برای فرآیند ترخیص، مقیم کردن متخصصین بیهوشی، افزایش تعداد نیروی بعضی واحدها و اختصاص یک نیرو برای انجام تمام خدمات بیماران سرپایی انجام شدند. مقیم نمودن متخصصین بیهوشی در بیمارستان از دیگر اقدامات جهت سازماندهی نیروها بود که در برخی مصاحبهها به آن پرداخته شد. جمله زیر نمونهای از این تجربه است: "یکی از دلایلی که میزان مرگ و میر ما توی استان پایین اومد، حضور بیهوشیهای مقیم بود" (م 16).
نظامهای اطلاعات سلامت: برای جمعآوری دادهها، چهار اقدام مدیریتی از جمله جداسازی آمار بستری زیر شش ساعت و بالای شش ساعت، تکمیل فرمهای طراحی شده، طراحی فرم جمعآوری اطلاعات بیماران کرونایی درسامانه اتوماسیون آماری و استفاده از برچسبهای رنگی برای پرونده بیماران کووید-19 انجام شد. در این زمینه، یکی از مصاحبهشوندگان اظهار داشت: "در بحث پروندههاشون هم سه تا چسب یا لیبل استفاده کردیم. به دستور خود دانشگاه، لیبل مشکی بود که فوتی کرونا بود، قرمز بود که کروناش مثبت بود، لیبل زرد هم داشتیم که کروناش یا مشکوک بود یا منفی. در این بحث پروندهها هم استفاده کردیم" (م 6). همچنین، در مصاحبهها ذکر شد برای انتقال و گزارش دادهها، اقداماتی از جمله بارگذاری اطلاعات بیماران درمرکز پایش مراقبتهای درمانی و انتقال اطلاعات مرکز پایش مراقبتهای درمانی به سامانه اتوماسیون آماری انجام شد. برای مثال: "گفتیم به سوپروایزرها همون دادههایی که در MCMC وارد میکردیم همون دادهها رو وارد سیستم نرم افزار فرابر کنند" (م 14).
دسترسی به داروهای اساسی: بر اساس مصاحبههای انجام شده در این مطالعه، تامین دارو یکی از مهمترین اقدامات در فرآیند درمان بیماری کووید-19 بود. اقداماتی از جمله خرید بر اساس نیاز، انباشت دارو هنگام فروکش کردن همهگیری، تهیه داروهای دارای کد اصالت، خرید مستقیم توسط بیمارستان و خرید بر اساس پروتکل انجام شد. در بیشتر مصاحبهها، به خرید داروهای کووید-19 بههنگام فروکش کردن موج همهگیری بیماری و بر اساس نیاز طبق موجهای قبلی اشاره شد. این تفسیر توسط نقلقول زیر روشنتر میشود: "ما هم دارو تهیه میکردیم بعد ما ملاک مون چی بود برای تهیه؟ تعداد بیمار بود، تعداد تختی که داشتیم و ما تقریباً شش تا پیک داشتیم در کرونا. در هر پیکی، پیک قبلی رو مدنظر میگرفتیم، میگفتیم پیک قبلی چقدر بیمار داشتیم، چه جوری بوده، مصرفمون چقدر بوده، اون رو حدودا میذاشتیم یه ملاک کلی، بعد با یه درصدی بالا و پایین اینها رو ما براشون تهیه میکردیم" (م 22).
هر مرکز ارجاع بیماران کرونایی یک سهمیه مشخصی از دارو در وزارتخانه داشت ولی مدیران این بیمارستان اشاره نمودند که صرفا منتظر سهمیه وزارتخانه نمیماندند و مستقیما با رایزنی با شرکتهای دارویی، اقدام به تهیه به موقع دارو میکردند. از طرفی، تهیه داروها طبق پروتکلهای وزارت بهداشت بود. این یافته با بیان مشارکتکننده زیر همخوان است: "ببین ما چون منتظر سهمیه نشدیم، ما خودمون مستقیما از طریق دانشگاه وارد عمل شدیم، چون اگر منتظر سهمیه در واقع وزارتخونه میشدیم با مشکل مواجه میشدیم. ما خودمون با هماهنگی در واقع روسای اسبق دانشگاه با شرکتهایی که شرکت پخش دارو بودن و اینا هماهنگ میکردیم و از اون طریق تهیه میکردیم" (م 16).
تامین مالی: چندین مصاحبهشونده اشاره نمودند که درآمد اختصاصی بیمارستان از طریق فعالیت مجدد اتاق عملها و فعال نمودن داروخانه سرپایی افزایش یافت. در ابتدای همهگیری کووید-19 با توجه به محدودیت فضا و همچنین برای جلوگیری از انتقال بیشتر این بیماری، بیماران ترومایی به سایر بیمارستانها ارجاع داده شدند که در نتیجه، فعالیت اتاق عملها در این بیمارستان متوقف شد و منجر به کاهش درآمد اختصاصی بیمارستان شد. بنابراین بعد از گذشت مدتی، مجددا بیماران ترومایی نیز در این بیمارستان پذیرش شدند و با فعالیت مجدد اتاق عملها، درآمد اختصاصی افزایش یافت. از طرفی، با فعال نمودن داروخانه سرپایی نیز درآمد اختصاصی بیمارستان افزایش یافت. مشارکتکنندهای این موضوع را چنین توصیف کرد: "ما در بیمارستان به خاطر کرونا درآمدمون اومد پایین، اومدیم با دکتر، تیم مدیریت اجرایی اومدیم گفتیم آقا یک سیاستهایی پیش ببریم که علاوه بر اینکه بیماری کووید رو پوشش میدیم، بیماران الکتیو تروما و اینا باید بیان. طرف عمل زیبایی داره، عمل داخلی داره، خب درآمد بیمارستان وقتی بیماری میاد اونجا بستری میشه، پول خودش، آزمایشگاه داره، دارو میخره، داروخانه فعال میشه .. ما اومدیم داروخانه سرپایی رو فعال کردیم، فروشش فوقالعاده بود آوردنش دم در و فعال شد، داروی بیماران خاص رو آوردن، درآمد رفت بالا " (م 25).
اعتبارات بودجهای، ردیفهای اختصاصی تعریف شدهای دارند که باید هر بودجه در ردیف اختصاصی خودش هزینه شود ولی به هنگام همهگیری کووید-19، با توجه به وضعیت بحرانی موجود، جابجایی بین ردیفهای اعتباری انجام میشد و در راستای موارد ضروریتر هزینه میشدند. این موضوع در سخنان مدیر زیر نیز قابل مشاهده است: "ما در بحث جابجایی اعتبارات، این اعتبارات ما خب در هر بودجهای که وجود داره خودش شرح هزینه خاصی داره مثلاً پول دارو ما به هیچ وجه نمیتونیم جای دیگه هزینه کنیم، ردیفهای بهداشتی، بهداشتیاند، ردیفهای عمرانی، عمرانیاند، اینها رو هر کدوم باید در محل خودشون هزینهشون کنیم ولی در بحث بیماری کووید بهمون اجازه دادن، میتونستیم دستمون بازتر بود، میتونستیم خریدهای اولویتدار در راستای عرضم به خدمتتون همین تامین دارو، تجهیزات و پرداخت مطالبات کارکنان یکسریردیفهایی داشتیم که باز بودن، میتونستیم جابجا کنیم و مشکلی نداشتند" (م 25)
خیرین سلامت برای کمک به تامین منابع مالی نظام سلامت بهخصوص در زمان بحرانها که کمبود منابع مالی، فشار مضاعفی بر سازمانها وارد میکند، از ظرفیت بسیار خوبی برخوردار هستند. در این مطالعه نیز اشاره شد که مدیران بیمارستان به خوبی از این ظرفیت استفاده نمودند. به گفته یکی از مدیران: "تیم مدیریت اجرایی تقریبا فکر کنم سه تا جلسه در ایام پیک با خیرین برگزار کردیم و دعوت ازشون کردیم. چند تا از خیرین اومدن. ... مثلاً گفتند چندتا دستگاه که نیاز دارید در ICU و چندتا خرید کردیم، تجهیزات پزشکی خرید کردیم برای ICU استفاده کردیم از این ظرفیت" (م 25).
رهبری و حکمرانی: طبق گفته مصاحبهشوندگان، آمادهسازی و برنامهریزی از طریق سه اقدام شامل برگزاری جلسات جهت برنامهریزی و مشخص کردن نیازها، داشتن برنامه و چشمانداز و نظارت، پیگیری و جدیت مسئولین صورت گرفت: "ما هر روز در بیمارستان یک پلن کاری داشتیم، هیچ روزی نبود که ماه پلن نداشته باشیم، برنامه نداشته باشیم و یک دلیلی که بیمارستان ........ خیلی موفق بود در ایام پیک و بیماری، مثلاً خیلی روزها ما فوتی نداشتیم در کرونا با اینکه سانتر اصلیش بودیم ولی بیمارستانهای دیگه داشتند، همیشه ریاست بیمارستان میگفت ما یک ماه آینده رو باید چشماندازمون قرار بدیم، بر اساس اون انجام بدیم و پیش بریم" (م 25). در بیشتر مصاحبهها، به حضور مسئولین بیمارستان در خط مقدم اشاره شد. بهبود امکانات رفاهی کارکنان از دیگر اقدامات بعد رهبری بود. همچنین، تاکید شد که مسئولین بهصورت شبانهروزی در بخشهای مختلف بیمارستان حضور داشتند و با رسیدگی و توجه به مشکلات کارکنان، منجر به دلگرمی و تشویق آنها به ادامهی فعالیت میشدند. یکی از مدیران تجربه خود را اینگونه شرح میدهد: "حضور شبانهروزی در بخشهای بیمارستان، حضور در زمانی که گره میخورد کار. تختها پر میشدند، مریض از اورژانس میخواست جابهجا شود، تخت نبود، میرفتیم و مینشستیم داخل اورژانس، صبح، عصر، شب فرقی نداشت، میرفتیم داخل اورژانس، همون داخل اورژانس هدایت و رهبری میکردیم داخل بخشها که مریضها جابهجا شوند و اورژانس را تخلیه کنیم" (م 2).
طبق گفته مصاحبه شوندگان، همدلی و آگاهی مدیران از طریق توجه و احترام به درخواستهای کارکنان، حمایت روانشناختی، غلبه بر ترس بیجا و صداقت با کارکنان صورت میگرفت. این برداشت با گفته زیر تقویت میشود: "درخواستهای کارکنان را احترام میگذاشتیم. کسی میآمد و میگفت میخوام بخشم جابهجا شود، جابهجا میشد. میگفت مرخصی میخوام، مرخصی میدادیم. خانمها هم بهخصوص خانمهای باردار هر رقمی که دوست داشتند، سرپرستاراشون گفته بودند انجام دهند. مرخصی میخواستند، شیفتهای خاصی میخواستن بیان. خوب توجه کردن به درخواستهای کارکنان. در خواستهایی هم که نمیشد انجام داد، گوش میدادیم. در اتاق باز بود هر موقع، شبانهروزی میتوانستن بیایند. تلفن مدیر در اختیارشون بود و هر ساعتی که میخواستن تماس میگرفتند" (م 2).
در دو مصاحبه به شروع کار با نیروهای با سابقه بالا بهعنوان یک تصمیم مهم در ابتدای همهگیری بیماری در بیمارستان و الگو شدن این افراد برای سایر نیروها در راستای کاهش استرس آنها اشاره شد. این نکته در صحبتهای زیر انعکاس دارد: "ما بچههای با سابقه بالا را صدا کردیم، همان بچههایی که در بخش سوختگی هستند، عمدتا با سابقه بالا هستند. گفتیم آقا شما باید شروع کنید تا بقیه هم جرأت پیدا کنند و نگاه شما کنند که بچههای باسابقه آمدند و بیایند در کنار شما" (م 2).
بحث
در این پژوهش، با بهرهگیری از رویکرد پدیدارشناسی، اقدامات مدیریتی بهکاررفته در مواجهه با همهگیری کووید-19 در یکی از مراکز ارجاع بیماران کووید-19 در ایران شناسایی و شد. بر اساس چارچوب نظامهای سلامت سازمان جهانی بهداشت، شش مفهوم اصلی شامل ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، نظامهای اطلاعات سلامت، دسترسی به تجهیزات و داروهای اساسی، تأمین مالی و رهبری شناسایی شد. در مجموع 32 مفهوم فرعی و 100 کد مرتبط با اقدامات مدیریتی انجامشده در این مرکز در دوران همهگیری استخراج شد.
در این بیمارستان، اجرای تریاژ دو مرحلهای برای بیماران کووید۱۹ باعث شد روند شناسایی بیماران نیازمند مراقبت فوری و هدایت سریع آنان به اورژانس اختصاصی کووید با دقت بیشتری انجام شود. این فرایند، بهویژه در شرایط افزایش حجم مراجعه، امکان استفاده کارآمدتر از منابع محدود بیمارستانی را فراهم کرد و از تأخیر در تشخیص و درمان جلوگیری نمود. علاوهبراین، تمرکز بر مراقبتهای بالینی، آموزش بیمار و ارزیابی تغذیهای در کنار توجه به وضعیت روانی-اجتماعی بیماران، رویکردی چندبعدی را شکل داد که کیفیت تجربه درمان را برای بیماران و خانوادههای آنان ارتقا میدهد. در بررسیهای صورتگرفته در کشورهای دیگر نیز الگوهای مشابهی دیده میشود. بهعنوان نمونه، در اسپانیا و نیجریه، ارائه همزمان حمایت روانشناختی و مراقبتهای علامتی توسط پزشکان و پرستاران منجر به کاهش اضطراب، افزایش همکاری بیمار در درمان و بهبود پیامدهای بالینی شده است [24،25]. این یافتهها نشان میدهد که رویکردهای جامع با هدف گرفتن ابعاد جسمی و روانشناختی بیمار بهطور همزمان نسبت به مداخلات بالینی صرف اثربخشی بیشتری دارند. در مقابل، مرور مطالعات داخلی مرتبط با مدیریت بیمارستانی کووید-19 نشان داد که بهرغم توجه به جنبههای مدیریتی، بهینهسازی مسیرهای تریاژ یا استفاده از نیروی انسانی، کمتر به اقدامات سازمانیافته در زمینه ارتقای روحیه و حمایت روانی بیماران پرداخته شده است [2،17،26]. این شکاف نشان میدهد که جنبههای روانی-عاطفی بیماران در سیستم سلامت کشور هنوز جایگاه تثبیتشدهای در پروتکلهای مدیریت بحران ندارد. بنابراین، با توجه به شواهد داخلی و بینالمللی، تقویت مداخلات روانی-اجتماعی در کنار مراقبتهای پزشکی ضروری است. پیشنهاد میشود بیمارستانها در بحرانهای مشابه آینده، برنامههایی ساختارمند (از جمله مشاوره روانشناسی، ارتباطات حمایتی، آموزشهای اطمینانبخش و مشارکت فعال خانواده) را برای حفظ روحیه بیماران در دستور کار قرار دهند زیرا این اقدامات میتوانند نقش مهمی در افزایش همکاری بیمار، کاهش استرس و در نهایت بهبود پیامدهای درمانی ایفا کنند.
در این بیمارستان، بلافاصله پس از ورود نیروهای داوطلب، آموزش به آنها در دستورکار قرار میگرفت. گروههای آموزشی در فضای مجازی تشکیل شدند و بهروزترین اطلاعات آموزشی در مورد این بیماری در این گروهها قرار گرفتند. به گفته فتحی و همکاران [27]، کمبود دانش تخصصی، آمادگی ناکافی و عدم دسترسی به مهارتهای کاربردی در برابر مدیریت و کنترل بیماری از جمله چالشهای کارکنان مراقبتهای بهداشتی در طول کووید-19 بود. آرنتز و همکاران [28] تاکید کردهاند که آموزشهای ارائه شده برای آن دسته از کارکنان که مستقیماً با کووید-19 درگیر بودند در ایالات متحده ضعیف بود. برنامهریزی منظم آموزشهای پیشگیری و کنترل عفونت برای آمادهسازی مناسب نیروی کار سلامت در مدیریت موثر اورژانسهای بهداشتی مورد نیاز است [29]. برای حفظ ایمنی کارکنان، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی اجباری شد و تغییراتی درفضای فیزیکی انجام شد برای نمونه بستن دربهای ورودی قسمتهای اداری بیمارستان و باز نمودن یک پنجره کوچک برای پاسخگویی به مراجعین منجر به ایجاد فاصلهگذاری شد. فاصلهگذاری فیزیکی یک مداخله غیردارویی است که امکان کاهش اپیدمی کووید-19 دارد [30]. ساعات کاری باید در محدوده معقولی تنظیم شود تا از کار بیش از حد و فرسودگی نیروی کار سلامت جلوگیری شود [25] که در مطالعه حاضر برای کاهش میزان مواجهه با بیماری، شیفتهای کارکنان بهصورت یکسان توزیع شدند.
نظام اطلاعات سلامت یک جزء حیاتی از پاسخهای هر کشور در طول شرایط اضطراری بهداشت عمومی جهانی است زیرا بیشتر دادهها جمعآوری یا در این نظامها ادغام میشوند [31]. این اطلاعات برای پاسخهای بهموقع و مناسب به موقعیتهای مختلف، مانند تخصیص منابع مراقبتهای بهداشتی، بهویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط یا مناطق با منابع محدود ضروری است [32]. طبق یافتهها، مرکز پایش مراقبتهای درمانی، آمار موارد بستری و سرپایی را یکجا و بدون تفکیک گزارش میکرد که با آمار بیماران بستری بیمارستان اختلاف داشت. بنابراین، کارشناسان بیمارستان آمار بستری را به دو گروه بستری زیر شش ساعت و بالای شش ساعت تقسیم کردند. مطالعهای مقطعی در چین، پاسخهای نظام اطلاعات سلامت این کشور به همهگیری کووید-19 را شامل مشاوره آنلاین پزشکی، خدمات پزشکی آنلاین، خدمات سلامت از راه دور، تحول در نظام اطلاعات بیمارستانی، برنامههای سلامت همراه بیمارستان و خدمات دیجیتال و فناوریهای نوظهور سلامت معرفی کرده است [33]. در این بیمارستان، اقداماتی در خصوص سلامت از راه دور انجام نشده بود.
تامین بهموقع داروهای مربوط به بیماری کووید-19 بسیار مهم است. بنابراین، هنگام فروکش کردن همهگیری، انباشت دارویی برای موجهای احتمالی بعد انجام میشد و این خرید بر اساس نیاز بیمارستان و طبق پروتکلهای دارویی وزارت بهداشت انجام میگرفت. مدیریت بیمارستان باید بر هماهنگی و توزیع منابع برای اطمینان از تامین کافی و استفاده مناسب از این مواد تمرکز کند [34]. در این بیمارستان، هنگام مصرف داروها، نظارتهایی مانند استفاده کامل از ویالها و استفاده از سرمهای ۲۵۰ سیسی نیز انجام شد. اولویتبندی در مصرف دارو به این صورت بود که اولویت مصرف دارویی با بیماران بستری بود زیرا بیماران سرپایی میتوانستند با داروهای سادهتری درمان شوند. پوشش بیمهای داروهای کرونا نیز انجام شد.
تجهیزات حفاظت فردی مهمترین جنبه محافظت در برابر خطرات حرفهای است [35]. در مطالعهای در نیجریه، اشاره شد که کمبود تجهیزات حفاظت فردی باعث تشدید هیجانات هراس ناشی از خطر ابتلا به کووید-19 در میان نیروهای کار سلامت درگیر در پاسخ به کووید-19 شد [25]. با این حال، در مطالعهای در ایالات متحده، مدیران پرستاری به کمبود یا مشکلات دسترسی به لوازم اشاره نکردند [36]. در مطالعه حاضر نیز تامین تجهیزات حفاظت فردی بهخوبی صورت گرفت.
بیمارستانها، صرفنظر از میزان محافظت از کووید-19، نباید به دلیل حالت غیراستاندارد عملکرد در طول همهگیری، متحمل خسارات مالی شوند [37]، یافتههای این مطالعه نشان میدهد که مدیریت مالی در دوران همهگیری یکی از عوامل کلیدی تداوم عملکرد بیمارستانها است. اقداماتی مانند فعالسازی مجدد اتاق عملها، جابهجایی ردیفهای بودجهای، کاهش کسورات بیمهای و جذب حمایت خیرین توانست فشار مالی ناشی از کاهش فعالیتهای عادی و افزایش هزینههای مرتبط با کووید-19 را تا حدی جبران کند. این تجربه با شواهد بینالمللی نیز همخوان است؛ بهگونهای که در هلند، به دلیل شرایط بحرانی مالی بیمارستانها، قانونگذار ناچار به ایجاد «صندوق پزشکی» شد تا با تأمین منابع پایدار، زیرساختها، پیشگیری و نوآوری در درمان را حمایت کند [37]. همچنین، بررسی سیاستهای مالی پاندمی در ۱۵ کشور نشان داده است که دولتها برای جلوگیری از فروپاشی ظرفیت سیستم سلامت، به مجموعهای از راهبردهای مالی مشترک روی آوردهاند؛ از جمله تخصیص بودجههای خارج از برنامه، بازتوزیع اعتبارات موجود، اصلاح سازوکارهای پرداخت برای تضمین جریان نقدی مؤثر، مشارکت بخش خصوصی و گسترش پوشش خدمات برای گروههای آسیبپذیر [38]. بنابراین، نتایج مطالعه حاضر تأکید میکند که آمادگی مالی بخش سلامت در بحرانها نیازمند اقداماتی ترکیبی، انعطافپذیر و چندمنبعی است و بیمارستانها تنها با اتکا به بودجههای جاری امکان تداوم فعالیت پایدار در شرایط همهگیری را نخواهند داشت.
سلامت روانی ضعیف در میان متخصصان مراقبتهای بهداشتی ممکن است بر وضعیت روانی تأثیر بگذارد و عملکرد حرفهای و کیفیت مراقبت از بیمار را مختل کند [39]. استفاده از کارشناسان بهداشت روان برای توانمندسازی کارکنان بهداشتی و درمانی در هنگام بلایا، توانمندسازی مهارتهای کارکنان در مدیریت استرس، اعمال مشوقها و حمایتهای جسمی و روحی همراه با ارائه اطلاعات لازم در مورد همهگیری میتواند به کاهش اختلالات روانی کمک کند [40]. در بیمارستان مورد مطالعه، روانشناس مرکز نیز در مواقع ضروری، اقدامهای لازم برای حمایت روانشناختی از کارکنان را انجام میداد. کشورهایی مانند بریتانیا، فرانسه، دانمارک و مالت جلسات مشاوره از راه دور را با روانپزشکان و روانشناسان برگزار میکنند. کشورهایی مانند بلغارستان و فرانسه خط کمکی ایجاد کردهاند که از طریق آن میتوان به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی خط مقدم حمایت روانی برای مدیریت استرس و فرسودگی شغلی ارائه کرد [41].
ارتباط محترمانه، اعتماد و قدرت روحیه همکاری در مواقع بحران بسیار مهم است [42]. یافتههای مطالعه حاضر نشان میدهد که کیفیت روابط انسانی و سبک رهبری در شرایط بحران نقش تعیینکنندهای در حفظ انسجام و تداوم عملکرد تیم درمان دارد. حضور فعال مدیران در خط مقدم، خونسردی در مواجهه با تنشها و توجه مستقیم به درخواستها و نیازهای کارکنان، باعث ایجاد احساس حمایت و اعتماد در کارکنان شد؛ امری که در متون بینالمللی نیز بهعنوان یکی از مؤلفههای اصلی مدیریت بحران در نظام سلامت شناخته میشود. در مطالعهای در ایالات متحده، شرکتکنندگان یکی از وظایف اصلی خود را مسئولیت سلامت کارکنان و اتکای کارکنان به آنها میدانستند [36]. همچنین، تجربه پرستاران ایتالیایی در دوران همهگیری نشان داد که ایجاد همبستگی، همدلی و همکاری بین حرفهای حتی فراتر از مرزبندیهای معمول نقشها توانست به شکلگیری یک شبکه حمایتی قدرتمند منجر شود که اثرات اضطراب، بار کاری و فشار روانی ناشی از بحران را کاهش میدهد [10]. بر این اساس، میتوان نتیجه گرفت که تقویت رهبری ارتباطمحور، حمایت روانی- اجتماعی از کارکنان و توسعه فرهنگ همکاری بینحرفهای از ارکان اساسی مدیریت موفق بحران در محیطهای بیمارستانی است.
محدودیتها
این پژوهش دارای محدودیتهایی است. نخست، انجام مطالعه در یک مرکز درمانی ارجاعی قابلیت تعمیمپذیری یافتهها را محدود میکند و امکان دارد تجارب سایر بیمارستانها متفاوت باشد. دوم، دادهها مبتنی بر روایتهای خوداظهاری مدیران است که ممکن است تحت تأثیر ملاحظات سازمانی، برداشتهای شخصی یا سوگیری یادآوری قرار گرفته باشد. سوم، به دلیل تمرکز مطالعه بر دیدگاه مدیران، تجارب سایر گروههای ذینفع همچون کارکنان درمان،بیماران یا خانوادهها بررسی نشد و این امر دید مطالعه را یکسویه میکند. همچنین برخی ابعاد مدیریتی به دلیل محدودیت زمانی و تمرکز مصاحبهها کمتر مورد کنکاش عمیق قرار گرفتند.
نتیجهگیری
در هنگام بلایا، توجه به تمام ابعاد نظام سلامت ضروری است. نیروی انسانی بهعنوان یکی از مهمترین ارکان نظام سلامت نیازمند تقویت ایمنی شغلی، حمایتهای روانی و برنامههای ایجاد انگیزه است. تقویت نظامهای اطلاعات سلامت از طریق ایجاد سامانههای یکپارچه میتواند جریان داده و ارتباطات را در شرایط بحران بهبود بخشد. همچنین، برنامهریزی برای تأمین بهموقع تجهیزات و داروهای اساسی و ایجاد سازوکارهای مالی پایدار، مانند تخصیص بودجه اضطراری ویژه بلایا، از الزامات آمادگی سازمانی است. نقش رهبری در مواجهه با بحرانها بسیار تعیینکننده است؛ حضور فعال مدیران در خط مقدم، مدیریت آرام و اصولی و تصمیمگیریهای دقیق و بهموقع میتواند از شکلگیری تنش و ناکارآمدی جلوگیری کند. چارچوب نظامهای سلامت سازمان جهانی بهداشت ابزاری مناسب برای ارزیابی جامع و نظاممند عملکرد بیمارستانها در همهگیریها محسوب میشود. بر این اساس، پیشنهاد میشود سیاستگذاران و مدیران، با تکیه بر یافتههای این مطالعه، نسبت به تدوین پروتکلهای اجرایی، طراحی چکلیستهای ارزیابی آمادگی و انجام مانورهای دورهای اقدام نمایند.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه با کسب مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران، با شناسه اخلاق IR.IUMS.REC.1400.1237 انجام شد. قبل از شروع مصاحبه از همه شرکتکنندگان رضایت آگاهانه کسب شد و فایلهای مصاحبه به صورت بینام و محرمانه نزد پژوهشگر نگهداری شدند. در تمام مراحل پژوهش از انتشار اسامی شرکتکنندگان در مطالعه خودداری شد.
حمایت مالی: این پژوهش بدون دریافت کمک مالی خارجی و تنها با حمایت نهادی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شده است. هیچ سازمانی در طراحی مطالعه، جمعآوری دادهها، تحلیل، نگارش یا تصمیمگیری برای انتشار دخالت نداشته است.
تعارض منافع: نویسندگان اعلام میکنند که هیچگونه تعارض منافع مالی، سازمانی یا شخصی در ارتباط با این پژوهش وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: راضیه باجولوند: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، نرمافزار، اعتبارسنجی، تحلیل داده، تامین منابع، مدیریت داده، نگارش پیشنویس، نگارش، بررسی و ویرایش، تایید نهایی. محمد حسن ایمانی نسب: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، تحلیل داده، نگارش پیشنویس، مدیریت پروژه، تایید نهایی. ابوبکر جعفرنژاد: نگارش پیشنویس، نگارش--بررسی و ویرایش، تایید نهایی. احمد احمدی تیمورلوئی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، تحلیلداده، نگارش پیشنویس، نگارش- بررسی و ویرایش، سرپرستی مطالعه، مدیریت پروژه، تایید نهایی.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: به دلیل محرمانگی دادههایی که در این مطالعه استفاده شده، امکان به اشتراکگذاری آن فراهم نیست.
استفاده از هوش مصنوعی: مورد ندارد.
قدردانی: این مقاله مستخرج از پایاننامه مقطع کارشناسی ارشد رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی ایران، مصوب سال 1400 با کد 23092-37-1-1401 میباشد. نویسندگان از تمام مدیران ارشد، میانی و عملیاتی مرکز آموزشی درمانی مورد مطالعه که با اختصاص وقت و ارائه تجربیات ارزشمند خود، ما را در پیشبرد این پژوهش یاری کردند، سپاسگزاری مینمایند. همچنین از همکاری واحدهای مدارک پزشکی، کنترل عفونت و دفتر پرستاری قدردانی میشود.
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی
دریافت: 1404/7/18 | پذیرش: 1405/1/8 | انتشار: 1405/2/8
دریافت: 1404/7/18 | پذیرش: 1405/1/8 | انتشار: 1405/2/8
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
