جلد 28، شماره 3 - ( 9-1404 )
جلد 28 شماره 3 صفحات 48-28 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shamsi D, Mohammadian Saravi M, Mohammadzadeh K A, Ashrafi A. The causal relationship pattern of factors affecting good governance in Iran's healthcare system. jha 2025; 28 (3) :28-48
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4633-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4633-fa.html
شمسی داود، محمدیان ساروی محسن، علی محمدزاده خلیل، اشرفی ازاده. الگوی روابط علی عوامل موثر بر حکمرانی خوب در نظام سلامت ایران. فصلنامه مدیریت سلامت. 1404; 28 (3) :28-48
1- گروه مدیریت دولتی، واحد تهران شمال، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت دولتی، واحد تهران شمال، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. ،Mo.Mohammadian@iau.ac.ir
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، واحد تهران شمال، دانشگاه آزاد اسلامی و مرکز تحقیقات سیاستگذاری اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت دولتی، واحد تهران شمال، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. ،
3- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، واحد تهران شمال، دانشگاه آزاد اسلامی و مرکز تحقیقات سیاستگذاری اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 1486 kb]
(99 دریافت)
| چکیده (HTML) (122 مشاهده)
یافته ها
بخش کیفی: کدهای اولیه در قالب 41 مضمون فرعی و سپس هفت مضمون اصلی دستهبندی شدند (جدول 1).
تعیین روابط متقابل و اولویتبندی مؤلفهها: جدول 2، ماتریس ارتباط مستقیم ( مقایسههای زوجی خبرگان) را نشان میدهد. سپس، ماتریس نرمال شده محاسبه شد (جدول 3). جدول 4 ماتریس ارتباط کامل و جدول 5 نیز الگوی روابط معنیدار را نشان میدهند. در انتها، مقادیر D و R و D+R و D-R محاسبه شد. خروجی نهائی درجدول 6 آمده است. شکل 1 نیز چارچوب روابط معنیدار (متقابل) را نشان میدهد. این الگو در قالب یک نمودار است که در آن محور طولی مقادیر D + R و محور عرضی براساس D - R میباشد. موقعیت و روابط هر عامل با نقطهای به مختصات (D + R, D - R) در دستگاه معین شده است.
جدول 1. خلاصه یافتههای بخش کیفی
.PNG)
.PNG)
جدول 3. جدول ماتریس ارتباط مستقیم نرمال شده
.PNG)
.PNG)
شکل 1. مختصات مولفهها با توجه به D+R،D-R
متن کامل: (6 مشاهده)
مقدمه
نظام سلامت بهعنوان یکی از مهمترین ارکان توسعه پایدار، نقشی اساسی در ارتقای کیفیت زندگی شهروندان ایفا میکند [1]. حکمرانی در این نظام متأثر از مجموعهای از عوامل مدیریتی، اقتصادی و اجتماعی است که بر کارایی و اثربخشی خدمات بهداشتی و درمانی تأثیرگذارند [2]. بااینحال، چالشهای زیادی، مانند شفاف نبودن فرآیندهای تصمیمگیری، ناکارآمدی در تخصیص منابع، نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی و ضعف در پاسخگویی، مانع از تحقق حکمرانی مطلوب شده و پیامدهای نامطلوبی برای سلامت عمومی به همراه داشته است [3]. این وضعیت ضرورت بررسی دقیقتر سازوکارهای حکمرانی در نظام سلامت و شناسایی روابط میان عوامل مؤثر بر آن را دوچندان میکند. حکمرانی خوب در نظام سلامت مبتنی بر اصولی همچون شفافیت، پاسخگویی، عدالت و مشارکت است که در کنار یکدیگر زمینه را برای مدیریت بهینه و ارائه خدمات پایدار فراهم میسازند. مطالعات انجامشده در این حوزه نشان دادهاند که بهکارگیری این اصول منجر به افزایش اعتماد عمومی، بهبود بهرهوری و کاهش هزینههای نظام سلامت میشود [1]. بااینحال، در بسیاری از کشورها، اجرای مؤثر این اصول با موانع ساختاری و نهادی مواجه است که نیازمند تحلیل عمیقتری است. در ایران نیز، با وجود تلاشهایی که در راستای بهبود حکمرانی در نظام سلامت صورت گرفته، همچنان چالشهایی در زمینه اجرای سیاستهای کارآمد و نظارت اثربخش بر عملکرد این نظام وجود دارد [4].
تاکنون بررسیهای متعددی درباره اهمیت حکمرانی در نظام سلامت انجام شده است. برخی مطالعات، تأثیر شفافیت و پاسخگویی را بر بهبود عملکرد سازمانهای مراقبت سلامت بررسی کردهاند [5]، درحالیکه برخی دیگر بر نقش فناوریهای نوین در ارتقای کارایی نظام سلامت متمرکز بودهاند [6]. علاوه براین، پژوهشهایی به تحلیل ابعاد عدالت و نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی پرداختهاند[7]. باوجوداین، بسیاری از این مطالعات بهصورت مجزا به بررسی این عوامل پرداخته و کمتر به روابط میان آنها توجه داشتهاند. این در حالی است که تحلیل این روابط، به شناخت بهتر سازوکارهای حکمرانی و ارائه راهکارهای عملی برای بهبود نظام سلامت کمک شایانی میکند.
پژوهشهای پیشین نشان میدهند که حکمرانی در نظام سلامت تحت تأثیر عوامل زیادی قرار دارد که تعامل آنها با یکدیگر نقش تعیینکنندهای در اثربخشی سیاستگذاریها دارد. بااین حال، بسیاری از مطالعات، مانند پژوهش محمدی و همکاران [6] و رادفر و همکاران [7]، بیشتر بر شناسایی شاخصهای مؤثر تمرکز داشتهاند و کمتر به تحلیل روابط میان این مؤلفهها پرداختهاند. این امر منجر به کمبود چارچوبهای جامع شده است که بتواند سیاستگذاران را در درک نقش علی و تأثیرگذار این عوامل یاری دهد. علاوه براین، مطالعاتی مانند پژوهش باکی هاشمی و همکاران [8] نشان دادهاند که تعارض در سیاستگذاری سلامت ناشی از عدم شفافیت ارتباط میان متغیرهای کلیدی است. در سطح بینالمللی نیز، تحقیقات امباچو [9] و العارف [10] و همکاران بر ضرورت توسعه چارچوبهای ارزیابی حکمرانی سلامت و مدیریت بازخوردهای سیاستی تأکید کردهاند. تحقیق العارف و همکاران [10] همچنین با تمرکز بر حکمرانی در شرایط بحران سوریه، به تحلیل اصل مشروعیت، پاسخگویی، شفافیت، اثربخشی و کارایی پرداخته است. یافتههای این مطالعه نشان میدهد که پاسخگویی و شفافیت در حکمرانی نظام سلامت در شرایط بحرانی اهمیت بالایی دارد. پژوهش مرزوک و همکاران [11] در ارزیابی نظامهای بهداشتی در کشورهای تحت تعارض بر محدودیتها و چالشهای حکمرانی در این شرایط تاکید دارد و پیشنهاد میکند که از چارچوبی مشخص برای ارزیابی ظرفیت و انعطافپذیری این نظامها استفاده شود.
در مجموع، تحلیل پژوهشهای پیشین نشان میدهد که درک جامع از حکمرانی در نظام سلامت مستلزم بررسی همزمان مؤلفههای مؤثر و نحوه تعامل آنها با یکدیگر است. یکی از مهمترین خلأهای موجود در ادبیات پژوهش، فقدان الگوهای تحلیلی جامع است که بتواند این روابط را بهصورت نظاممند تبیین کند. بسیاری از پژوهشهای انجامشده، بهجای بررسی روابط علی میان عوامل مختلف، تنها به شناسایی شاخصهای مؤثر پرداختهاند. این مسئله باعث شده است که در سیاستگذاریهای مرتبط با نظام سلامت، نقش تأثیرگذار هر یک از این عوامل بهدرستی درک نشود و اقدامات اجرایی کارایی لازم را نداشته باشند. پژوهش حاضر با هدف پر کردن این خلأ، به بررسی روابط علی میان عوامل کلیدی حکمرانی در نظام سلامت ایران میپردازد. تمرکز این مطالعه بر تحلیل تأثیرگذاری و تأثیرپذیری متغیرهایی همچون شفافیت، پاسخگویی، عدالت و کارایی در یک چارچوب یکپارچه است. دستیابی به چنین درکی میتواند زمینه را برای طراحی سیاستهای کارآمدتر فراهم کند و مسیر تصمیمگیری مدیران و سیاستگذاران را برای بهبود عملکرد نظام سلامت هموار سازد.
روش ها
تحقیق حاضر یک پژوهش کاربردی که بهصورت ترکیبی (کیفی-کمی) انجام شد. در بخش کیفی، دادهها از طریق مصاحبههای نیمهساختاریافته گردآوری شد. مشارکتکنندگان شامل مدیران و کارشناسان حوزه بهداشت و درمان در بیمارستانهای منتخب و همچنین اساتید دانشگاهی بودند که بهصورت غیر احتمالی و با روش گلولهبرفی انتخاب شدند. در ابتدا، فهرستی از متخصصان آشنا با موضوع پژوهش تهیه شد و سپس در صورت رضایت، مصاحبه با آنها انجام گرفت. فرآیند نمونهگیری و مصاحبه تا جایی ادامه یافت که اشباع نظری حاصل شد و اطلاعات جدید و متمایزی بهدست نیامد. در مجموع، ۱۷ نفر از خبرگان دانشگاهی و مدیران حوزه بهداشت و درمان، شامل مدیران و متخصصان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین صاحبنظران دانشگاهی مرتبط با نظام سلامت در این پژوهش شرکت کردند. مدتزمان مصاحبهها بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه بود. روش تحلیل دادهها در بخش کیفی تحلیل مضمون بود که یکی از روشهای معتبر تحلیل دادههای کیفی بهشمار میرود. مصاحبههای انجامشده با روش شش مرحلهای براون و کلارک [12]، کدگذاری شد. بر این اساس و در طی مرحله آشنایی با دادهها، شواهد گفتاری (80 مورد) شناسایی شده از متن مصاحبهها در قالب کدهای اولیه (مفاهیم) برچسبزنی شد. برای افزایش اعتبار و روایی تحلیل، کدگذاری اولیه پس از مدت کوتاهی بازبینی شد و یک پژوهشگر دیگر بهعنوان کدگذار دوم در بررسی و اعتبارسنجی کدها همکاری داشت. همچنین، برای اطمینان از روایی پژوهش، پس از تحلیل دادهها، یافتههای بهدستآمده مجدد به مشارکتکنندگان ارائه و نظرات تکمیلی آنان دریافت شد.
در بخش کمی، بهمنظور بررسی روابط میان متغیرهای پژوهش، از پرسشنامه و روش دیمتل استفاده شد. نمونهگیری در این مرحله، به جهت خبره محور بودن این روش، همانند بخش کیفی انجام گرفت. اعتبار ابزار سنجش از طریق بررسی ادبیات پژوهش و نظر خبرگان ارزیابی شد. شایان ذکر است که در این تحقیق، تمرکز اصلی بر شناسایی و تحلیل روابط میان متغیرها بود. این پژوهش در بازه زمانی اسفند 1402 تا آبان 1403 انجام گرفت و تلاش شد تا با بهرهگیری از دیدگاههای متنوع از سوگیری در نتایج جلوگیری شود.
روش دیمتل از انواع روشهای تصمیمگیری بر پایه مقایسههای زوجی میباشد. این روش برای شناسائی الگوی روابط علی میان مجموعهای از متغیرها استفاده میشود. این روش روابط علی و معلولی و اثرپذیری و اثرگذاری عامل ها را نشان میدهد و متخصصان قادرند با کمک این روش با تسلط بیشتری به بیان نظرات خود در رابطه با اثرات (جهت و شدت اثرات) میان عوامل بپردازند. در این پژوهش برای تعیین معیارهای اثرگذار و اثرپذیر از روش دیمتل بر اساس روش استاندارد استفاده شد. مراحل این روش به شرح زیر است:
گام 1: تشکیل ماتریس ارتباط مستقیم :(M)برای شناسایی الگوی روابط میان n معیار ابتدا یک ماتریس n×n تشکیل میشود. تأثیر عنصر مندرج در هر سطر بر عناصر مندرج در ستون در این ماتریس درج میشود. اگر از دیدگاه بیش از یک نفر استفاده شود، هریک از خبرگان باید ماتریس موجود را تکمیل کنند. سپس از میانگین ساده نظرات استفاده میشود و ماتریس ارتباط مستقیم X تشکیل داده میشود.
.PNG)
گام 2: نرمال کردن ماتریس ارتباط مستقیم: برای نرمالسازی، ابتدا جمع تمام سطرها و ستونهای ماتریس ارتباط مستقیم محاسبه میشود. بزرگترین عدد مجموع سطرها و ستونها با k نمایش داده میشود. برای نرمالسازی تکتک درایههای ماتریس ارتباط مستقیم بر k تقسیم میشود.
.PNG)
گام 3: محاسبه ماتریس ارتباط کامل: بعد از محاسبه ماتریسهای نرمال، ماتریس روابط کل فازی با توجه به رابطه زیر بهدست میآید.
.PNG)
بهعبارتی، ابتدا یک ماتریس همانی n×n تشکیل و سپس این ماتریس همانی از ماتریس نرمال کم میشود و سپس ماتریس حاصل معکوس میشود. ماتریس نرمال در ماتریس حاصل ضرب میشود تا ماتریس ارتباط کامل بهدست آید. ماتریس همانی یا یکه ماتریسی است که تمام درایههای آن غیر از قطر اصلی صفر است.
.PNG)
نظام سلامت بهعنوان یکی از مهمترین ارکان توسعه پایدار، نقشی اساسی در ارتقای کیفیت زندگی شهروندان ایفا میکند [1]. حکمرانی در این نظام متأثر از مجموعهای از عوامل مدیریتی، اقتصادی و اجتماعی است که بر کارایی و اثربخشی خدمات بهداشتی و درمانی تأثیرگذارند [2]. بااینحال، چالشهای زیادی، مانند شفاف نبودن فرآیندهای تصمیمگیری، ناکارآمدی در تخصیص منابع، نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی و ضعف در پاسخگویی، مانع از تحقق حکمرانی مطلوب شده و پیامدهای نامطلوبی برای سلامت عمومی به همراه داشته است [3]. این وضعیت ضرورت بررسی دقیقتر سازوکارهای حکمرانی در نظام سلامت و شناسایی روابط میان عوامل مؤثر بر آن را دوچندان میکند. حکمرانی خوب در نظام سلامت مبتنی بر اصولی همچون شفافیت، پاسخگویی، عدالت و مشارکت است که در کنار یکدیگر زمینه را برای مدیریت بهینه و ارائه خدمات پایدار فراهم میسازند. مطالعات انجامشده در این حوزه نشان دادهاند که بهکارگیری این اصول منجر به افزایش اعتماد عمومی، بهبود بهرهوری و کاهش هزینههای نظام سلامت میشود [1]. بااینحال، در بسیاری از کشورها، اجرای مؤثر این اصول با موانع ساختاری و نهادی مواجه است که نیازمند تحلیل عمیقتری است. در ایران نیز، با وجود تلاشهایی که در راستای بهبود حکمرانی در نظام سلامت صورت گرفته، همچنان چالشهایی در زمینه اجرای سیاستهای کارآمد و نظارت اثربخش بر عملکرد این نظام وجود دارد [4].
تاکنون بررسیهای متعددی درباره اهمیت حکمرانی در نظام سلامت انجام شده است. برخی مطالعات، تأثیر شفافیت و پاسخگویی را بر بهبود عملکرد سازمانهای مراقبت سلامت بررسی کردهاند [5]، درحالیکه برخی دیگر بر نقش فناوریهای نوین در ارتقای کارایی نظام سلامت متمرکز بودهاند [6]. علاوه براین، پژوهشهایی به تحلیل ابعاد عدالت و نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی پرداختهاند[7]. باوجوداین، بسیاری از این مطالعات بهصورت مجزا به بررسی این عوامل پرداخته و کمتر به روابط میان آنها توجه داشتهاند. این در حالی است که تحلیل این روابط، به شناخت بهتر سازوکارهای حکمرانی و ارائه راهکارهای عملی برای بهبود نظام سلامت کمک شایانی میکند.
پژوهشهای پیشین نشان میدهند که حکمرانی در نظام سلامت تحت تأثیر عوامل زیادی قرار دارد که تعامل آنها با یکدیگر نقش تعیینکنندهای در اثربخشی سیاستگذاریها دارد. بااین حال، بسیاری از مطالعات، مانند پژوهش محمدی و همکاران [6] و رادفر و همکاران [7]، بیشتر بر شناسایی شاخصهای مؤثر تمرکز داشتهاند و کمتر به تحلیل روابط میان این مؤلفهها پرداختهاند. این امر منجر به کمبود چارچوبهای جامع شده است که بتواند سیاستگذاران را در درک نقش علی و تأثیرگذار این عوامل یاری دهد. علاوه براین، مطالعاتی مانند پژوهش باکی هاشمی و همکاران [8] نشان دادهاند که تعارض در سیاستگذاری سلامت ناشی از عدم شفافیت ارتباط میان متغیرهای کلیدی است. در سطح بینالمللی نیز، تحقیقات امباچو [9] و العارف [10] و همکاران بر ضرورت توسعه چارچوبهای ارزیابی حکمرانی سلامت و مدیریت بازخوردهای سیاستی تأکید کردهاند. تحقیق العارف و همکاران [10] همچنین با تمرکز بر حکمرانی در شرایط بحران سوریه، به تحلیل اصل مشروعیت، پاسخگویی، شفافیت، اثربخشی و کارایی پرداخته است. یافتههای این مطالعه نشان میدهد که پاسخگویی و شفافیت در حکمرانی نظام سلامت در شرایط بحرانی اهمیت بالایی دارد. پژوهش مرزوک و همکاران [11] در ارزیابی نظامهای بهداشتی در کشورهای تحت تعارض بر محدودیتها و چالشهای حکمرانی در این شرایط تاکید دارد و پیشنهاد میکند که از چارچوبی مشخص برای ارزیابی ظرفیت و انعطافپذیری این نظامها استفاده شود.
در مجموع، تحلیل پژوهشهای پیشین نشان میدهد که درک جامع از حکمرانی در نظام سلامت مستلزم بررسی همزمان مؤلفههای مؤثر و نحوه تعامل آنها با یکدیگر است. یکی از مهمترین خلأهای موجود در ادبیات پژوهش، فقدان الگوهای تحلیلی جامع است که بتواند این روابط را بهصورت نظاممند تبیین کند. بسیاری از پژوهشهای انجامشده، بهجای بررسی روابط علی میان عوامل مختلف، تنها به شناسایی شاخصهای مؤثر پرداختهاند. این مسئله باعث شده است که در سیاستگذاریهای مرتبط با نظام سلامت، نقش تأثیرگذار هر یک از این عوامل بهدرستی درک نشود و اقدامات اجرایی کارایی لازم را نداشته باشند. پژوهش حاضر با هدف پر کردن این خلأ، به بررسی روابط علی میان عوامل کلیدی حکمرانی در نظام سلامت ایران میپردازد. تمرکز این مطالعه بر تحلیل تأثیرگذاری و تأثیرپذیری متغیرهایی همچون شفافیت، پاسخگویی، عدالت و کارایی در یک چارچوب یکپارچه است. دستیابی به چنین درکی میتواند زمینه را برای طراحی سیاستهای کارآمدتر فراهم کند و مسیر تصمیمگیری مدیران و سیاستگذاران را برای بهبود عملکرد نظام سلامت هموار سازد.
روش ها
تحقیق حاضر یک پژوهش کاربردی که بهصورت ترکیبی (کیفی-کمی) انجام شد. در بخش کیفی، دادهها از طریق مصاحبههای نیمهساختاریافته گردآوری شد. مشارکتکنندگان شامل مدیران و کارشناسان حوزه بهداشت و درمان در بیمارستانهای منتخب و همچنین اساتید دانشگاهی بودند که بهصورت غیر احتمالی و با روش گلولهبرفی انتخاب شدند. در ابتدا، فهرستی از متخصصان آشنا با موضوع پژوهش تهیه شد و سپس در صورت رضایت، مصاحبه با آنها انجام گرفت. فرآیند نمونهگیری و مصاحبه تا جایی ادامه یافت که اشباع نظری حاصل شد و اطلاعات جدید و متمایزی بهدست نیامد. در مجموع، ۱۷ نفر از خبرگان دانشگاهی و مدیران حوزه بهداشت و درمان، شامل مدیران و متخصصان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین صاحبنظران دانشگاهی مرتبط با نظام سلامت در این پژوهش شرکت کردند. مدتزمان مصاحبهها بین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه بود. روش تحلیل دادهها در بخش کیفی تحلیل مضمون بود که یکی از روشهای معتبر تحلیل دادههای کیفی بهشمار میرود. مصاحبههای انجامشده با روش شش مرحلهای براون و کلارک [12]، کدگذاری شد. بر این اساس و در طی مرحله آشنایی با دادهها، شواهد گفتاری (80 مورد) شناسایی شده از متن مصاحبهها در قالب کدهای اولیه (مفاهیم) برچسبزنی شد. برای افزایش اعتبار و روایی تحلیل، کدگذاری اولیه پس از مدت کوتاهی بازبینی شد و یک پژوهشگر دیگر بهعنوان کدگذار دوم در بررسی و اعتبارسنجی کدها همکاری داشت. همچنین، برای اطمینان از روایی پژوهش، پس از تحلیل دادهها، یافتههای بهدستآمده مجدد به مشارکتکنندگان ارائه و نظرات تکمیلی آنان دریافت شد.
در بخش کمی، بهمنظور بررسی روابط میان متغیرهای پژوهش، از پرسشنامه و روش دیمتل استفاده شد. نمونهگیری در این مرحله، به جهت خبره محور بودن این روش، همانند بخش کیفی انجام گرفت. اعتبار ابزار سنجش از طریق بررسی ادبیات پژوهش و نظر خبرگان ارزیابی شد. شایان ذکر است که در این تحقیق، تمرکز اصلی بر شناسایی و تحلیل روابط میان متغیرها بود. این پژوهش در بازه زمانی اسفند 1402 تا آبان 1403 انجام گرفت و تلاش شد تا با بهرهگیری از دیدگاههای متنوع از سوگیری در نتایج جلوگیری شود.
روش دیمتل از انواع روشهای تصمیمگیری بر پایه مقایسههای زوجی میباشد. این روش برای شناسائی الگوی روابط علی میان مجموعهای از متغیرها استفاده میشود. این روش روابط علی و معلولی و اثرپذیری و اثرگذاری عامل ها را نشان میدهد و متخصصان قادرند با کمک این روش با تسلط بیشتری به بیان نظرات خود در رابطه با اثرات (جهت و شدت اثرات) میان عوامل بپردازند. در این پژوهش برای تعیین معیارهای اثرگذار و اثرپذیر از روش دیمتل بر اساس روش استاندارد استفاده شد. مراحل این روش به شرح زیر است:
گام 1: تشکیل ماتریس ارتباط مستقیم :(M)برای شناسایی الگوی روابط میان n معیار ابتدا یک ماتریس n×n تشکیل میشود. تأثیر عنصر مندرج در هر سطر بر عناصر مندرج در ستون در این ماتریس درج میشود. اگر از دیدگاه بیش از یک نفر استفاده شود، هریک از خبرگان باید ماتریس موجود را تکمیل کنند. سپس از میانگین ساده نظرات استفاده میشود و ماتریس ارتباط مستقیم X تشکیل داده میشود.
گام 2: نرمال کردن ماتریس ارتباط مستقیم: برای نرمالسازی، ابتدا جمع تمام سطرها و ستونهای ماتریس ارتباط مستقیم محاسبه میشود. بزرگترین عدد مجموع سطرها و ستونها با k نمایش داده میشود. برای نرمالسازی تکتک درایههای ماتریس ارتباط مستقیم بر k تقسیم میشود.
گام 3: محاسبه ماتریس ارتباط کامل: بعد از محاسبه ماتریسهای نرمال، ماتریس روابط کل فازی با توجه به رابطه زیر بهدست میآید.
بهعبارتی، ابتدا یک ماتریس همانی n×n تشکیل و سپس این ماتریس همانی از ماتریس نرمال کم میشود و سپس ماتریس حاصل معکوس میشود. ماتریس نرمال در ماتریس حاصل ضرب میشود تا ماتریس ارتباط کامل بهدست آید. ماتریس همانی یا یکه ماتریسی است که تمام درایههای آن غیر از قطر اصلی صفر است.
گام 4: محاسبه ماتریس ارتباط داخلی: برای محاسبه ماتریس روابط داخلی باید ارزش آستانه محاسبه شود. با این روش میتوان از روابط جزئی صرفنظر کرده و شبکه روابط قابل اعتنا یا همان نقشه شبکه روابط (Network Relationship Map) را ترسیم کرد. تنها روابطی که مقادیر آنها در ماتریس T از مقدار آستانه بزرگتر باشد در NRM نمایش داده میشود. برای محاسبه مقدار آستانه روابط کافی است تا میانگین مقادیر ماتریس T محاسبه شود. پس از تعیین شدت آستانه، تمام مقادیر ماتریس T که کوچکتر از آستانه باشد، میشود. مقدار آستانه در این تحقیق برابر 0/264 است. تمام مقادیر ماتریس T که کوچکتر از 0/264 باشند، یعنی آن رابطه علی در نظر گرفته نمیشود.
گام 5: خروجی نهایی و ایجاد نمودار علی: گام بعد بهدست آوردن مجموع سطرها و ستونهای ماتریسT 
است. مجموع سطرها ( D) و ستونها ( R) با توجه به روابط زیر بهدست میآید:
.PNG)
گام 5: خروجی نهایی و ایجاد نمودار علی: گام بعد بهدست آوردن مجموع سطرها و ستونهای ماتریس
است. مجموع سطرها ( D) و ستونها ( R) با توجه به روابط زیر بهدست میآید:یافته ها
بخش کیفی: کدهای اولیه در قالب 41 مضمون فرعی و سپس هفت مضمون اصلی دستهبندی شدند (جدول 1).
تعیین روابط متقابل و اولویتبندی مؤلفهها: جدول 2، ماتریس ارتباط مستقیم ( مقایسههای زوجی خبرگان) را نشان میدهد. سپس، ماتریس نرمال شده محاسبه شد (جدول 3). جدول 4 ماتریس ارتباط کامل و جدول 5 نیز الگوی روابط معنیدار را نشان میدهند. در انتها، مقادیر D و R و D+R و D-R محاسبه شد. خروجی نهائی درجدول 6 آمده است. شکل 1 نیز چارچوب روابط معنیدار (متقابل) را نشان میدهد. این الگو در قالب یک نمودار است که در آن محور طولی مقادیر D + R و محور عرضی براساس D - R میباشد. موقعیت و روابط هر عامل با نقطهای به مختصات (D + R, D - R) در دستگاه معین شده است.
بحث
نتایج این پژوهش نشان داد که حکمرانی در نظام سلامت به مجموعهای از مؤلفههای کلیدی وابسته است که هر یک بهطور متقابل بر یکدیگر اثرگذار بوده و در فرآیند سیاستگذاری و اجرای برنامههای سلامت نقش حیاتی ایفا میکنند. تحلیل مضمون انجامشده در این مطالعه ابعاد مختلف حکمرانی را در قالب هفت دسته اثربخشی، کارایی، عدالت، شفافیت و پاسخگویی، مشارکت، قانونمندی و رهبری شناسایی کرد که هر یک دارای مؤلفههای مشخصی بودند.
در مرحله بعد، تحلیل دیمتل برای بررسی میزان اثرگذاری و اثرپذیری این مؤلفهها نشان داد که پاسخگویی سریع، بیشترین اثرگذاری را در سیستم حکمرانی سلامت دارد، به این معنا که این متغیر نقش تعیینکنندهای در شکلدهی سایر عوامل ایفا میکند. از سوی دیگر، بهینهسازی فرآیندها و استفاده از فناوری بیشترین اثرپذیری را داشت، که نشان میدهد این متغیر تحت تأثیر سایر عوامل قرار گرفته و نیازمند سیاستهای کارآمد برای تقویت آن است.
ی بردارهای D+R و D-R نیز بیانگر این بود که برخی مؤلفهها همچون دستیابی به اهداف و کیفیت خدمات، رضایتمندی بیماران، همکاری و مشارکت و پاسخگویی سریع بهعنوان متغیرهای علی شناخته میشوند، یعنی نقش تعیینکنندهای در بهبود سایر عوامل دارند. در مقابل، عواملی مانند بهینهسازی فرآیندها و استفاده از فناوری، دسترسی برابر به خدمات، مشارکت مردم در نظارت و رهبری راهبردی بیشتر متغیرهای معلول بودند، به این معنا که برای بهبود آنها باید برمتغیرهای علی تأکید بیشتری شود.
در مطالعه رحیمی و همکارانش [13] که با هدف طراحی مدل علّی – معلولی معیارهای حکمرانی خوب در نظام سلامت انجام شد، نتایج نشان داد که معیار بینش راهبردی مدیران از بیشترین تاثیرگذاری برخوردار است. معیار اثربخشی مدیران نیز از میزان تاثیرپذیری بسیار زیادی برخوردار است. معیار تخصیص منابع کافی (منابع مالی، اطلاعاتی، فیزیکی) برای اجرای اثربخش برنامهها بیشترین تعامل را با سایر معیارهای مورد مطالعه داشتند و جایگاه معیارهای بعدی نیز بهترتیب عبارت بود از کارآمدی مدیران، شایستگی و شایستهسالاری، مشارکتجویی مراجعین، بینش راهبردی مدیران، آموزش روشها و رویکردهای نوین در نظام سلامت، ایجاد فرصتهای برابر برای پیشرفت کارکنان، انباشت و مدیریت سرمایه در بخش سلامت، اثربخشی مدیران، کنترل فساد در بخش سلامت، سادهسازی قوانین کاری، مدیریت بحران، تدوین راهبردهای مناسب برای دستیابی به اهداف نظام سلامت و حل مشکلات سلامت، قانونگرایی، شفافسازی امور و پاسخگویی مدیر در برابر مسئولیتها. نتیجه نهایی موید این موضوع بود که مدیران با استفاده از توانمندسازی میتوانند برای بهبود و توسعه نظام سلامت اقدام کنند و تحقق این امر با برنامههای بلندمدت و کوتاه مدت در خصوص توسعه پایدار سلامت در قالب وجود آزادی بیان و حق اظهارنظر، وجود بسترهای لازم برای مشارکت حداکثری در بخشهای مختلف، وجود چارچوبهای قانونی مناسب و عادلانه و گردش آزاد اطلاعات امکان پذیر است
نتایج این پژوهش نشان داد که حکمرانی در نظام سلامت به مجموعهای از مؤلفههای کلیدی وابسته است که هر یک بهطور متقابل بر یکدیگر اثرگذار بوده و در فرآیند سیاستگذاری و اجرای برنامههای سلامت نقش حیاتی ایفا میکنند. تحلیل مضمون انجامشده در این مطالعه ابعاد مختلف حکمرانی را در قالب هفت دسته اثربخشی، کارایی، عدالت، شفافیت و پاسخگویی، مشارکت، قانونمندی و رهبری شناسایی کرد که هر یک دارای مؤلفههای مشخصی بودند.
در مرحله بعد، تحلیل دیمتل برای بررسی میزان اثرگذاری و اثرپذیری این مؤلفهها نشان داد که پاسخگویی سریع، بیشترین اثرگذاری را در سیستم حکمرانی سلامت دارد، به این معنا که این متغیر نقش تعیینکنندهای در شکلدهی سایر عوامل ایفا میکند. از سوی دیگر، بهینهسازی فرآیندها و استفاده از فناوری بیشترین اثرپذیری را داشت، که نشان میدهد این متغیر تحت تأثیر سایر عوامل قرار گرفته و نیازمند سیاستهای کارآمد برای تقویت آن است.
ی بردارهای D+R و D-R نیز بیانگر این بود که برخی مؤلفهها همچون دستیابی به اهداف و کیفیت خدمات، رضایتمندی بیماران، همکاری و مشارکت و پاسخگویی سریع بهعنوان متغیرهای علی شناخته میشوند، یعنی نقش تعیینکنندهای در بهبود سایر عوامل دارند. در مقابل، عواملی مانند بهینهسازی فرآیندها و استفاده از فناوری، دسترسی برابر به خدمات، مشارکت مردم در نظارت و رهبری راهبردی بیشتر متغیرهای معلول بودند، به این معنا که برای بهبود آنها باید برمتغیرهای علی تأکید بیشتری شود.
در مطالعه رحیمی و همکارانش [13] که با هدف طراحی مدل علّی – معلولی معیارهای حکمرانی خوب در نظام سلامت انجام شد، نتایج نشان داد که معیار بینش راهبردی مدیران از بیشترین تاثیرگذاری برخوردار است. معیار اثربخشی مدیران نیز از میزان تاثیرپذیری بسیار زیادی برخوردار است. معیار تخصیص منابع کافی (منابع مالی، اطلاعاتی، فیزیکی) برای اجرای اثربخش برنامهها بیشترین تعامل را با سایر معیارهای مورد مطالعه داشتند و جایگاه معیارهای بعدی نیز بهترتیب عبارت بود از کارآمدی مدیران، شایستگی و شایستهسالاری، مشارکتجویی مراجعین، بینش راهبردی مدیران، آموزش روشها و رویکردهای نوین در نظام سلامت، ایجاد فرصتهای برابر برای پیشرفت کارکنان، انباشت و مدیریت سرمایه در بخش سلامت، اثربخشی مدیران، کنترل فساد در بخش سلامت، سادهسازی قوانین کاری، مدیریت بحران، تدوین راهبردهای مناسب برای دستیابی به اهداف نظام سلامت و حل مشکلات سلامت، قانونگرایی، شفافسازی امور و پاسخگویی مدیر در برابر مسئولیتها. نتیجه نهایی موید این موضوع بود که مدیران با استفاده از توانمندسازی میتوانند برای بهبود و توسعه نظام سلامت اقدام کنند و تحقق این امر با برنامههای بلندمدت و کوتاه مدت در خصوص توسعه پایدار سلامت در قالب وجود آزادی بیان و حق اظهارنظر، وجود بسترهای لازم برای مشارکت حداکثری در بخشهای مختلف، وجود چارچوبهای قانونی مناسب و عادلانه و گردش آزاد اطلاعات امکان پذیر است
جدول 3. جدول ماتریس ارتباط مستقیم نرمال شده
جدول 4. جدول ماتریس ارتباط کامل
.PNG)
جدول 5. جدول روابط معنیدار(متقابل)
.PNG)
جدول 5. جدول روابط معنیدار(متقابل)
مطالعه آزادیان و همکاران [14] با هدف تحلیل سلسله مراتبی فازی مؤلفههای حکمرانی خوب برای سیاستگذاری نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران بیانگر این بود که از بین مؤلفههای حکمرانی خوب (برای فرایند سیاستگذاری نظام سلامت ایران) بیشترین اهمیت به مؤلفه حاکمیت قانون تعلق دارد. پس از آن، اجماع محوری و وفاق، شفافیت، پاسخگویی، عدالت و انصاف، اثربخشی و کارایی و اخلاق در رتبههای بعدی قرار داشتند. حکمرانی خوب روایتی نو از مفاهیمی همچون دموکراسی، حقوق بشر و عدالت است تا اهداف توسعه انسانی با محوریت مردم دنبال شود. رتبههای بهدستآمده از تحلیلهای این تحقیق نشان دهنده نیاز به توجه بیشتر به حاکمیت قانون در چرخه سیاستگذاری سلامت است. در مطالعه توسط رجایی [15] با هدف شناسایی و اولویتبندی مؤلفههای حکمرانی خوب در بخش بهداشت و درمان نتایج پژوهش نشان داد که مؤلفه شفافیت با وزن 0/312 رتبه اول، پاسخگویی با وزن 0/189 رتبه دوم و کنترل فساد با وزن 0/172 رتبه سوم را در میان مؤلفههای حکمرانی خوب کسب کردهاند. همچنین، تأثیرگذاری مؤلفههای شفافیت، پاسخگویی، کیفیت مقررات و کنترل فساد از تأثیرپذیری آنها بیشتر بود.در مطالعه دیگری که توسط محمدیها و همکاران [16] با هدف شناسایی و اولویتبندی امور حکمرانی خوب در نظام سلامت کشورانجام شد، نتایج نشان داد که برای امور حاکمیتی، جهتگیری راهبردی، تولیت متوازن و یکپارچه، ارزشمداری و اخلاقگرایی، مدیریت بهینه منابع مالی، ارتقای سلامت اداری و توسعه منابع دانشی؛ برای امور قراردادی راهبردهای توسعه دانش فنی، توسعه بستر اجرایی و عملیاتی و مدیریت ظرفیت ارائه خدمات؛ و برای امور مشارکتی، راهبرد توسعه مشارکت ذینفعان اهمیت دارند. همچنین، کلیه امور شناسایی شده با روش تحلیل عاملی تأیید شدند و مقدار ضریب تعیین برای امور حاکمیتی، قراردادی و مشارکتی بهترتیب 0/674، 0/605 و 0/551 بهدست آمد. بنابراین، حکمرانی خوب در نظام سلامت ترکیبی از امور حاکمیتی، قراردادی و مشارکتی است که برای حرکت در مسیر ارتقاء نظام سلامت، ضرورت دارد این امور بهطور همزمان مورد توجه جدی قرار گیرند و در کنار توانمندی دولت، از ظرفیت بخش خصوصی و جامعه مدنی استفاده شود. در پژوهش دیگری که توسط عالیخانی و همکاران [17] با هدف تأثیرگذاری عوامل کلیدی بر مدل حکمرانی شبکهای مطلوب در نظام سلامت انجام شد، رفتار فرصتطلبانه، اعتماد، تعهد، اشتراکگذاری اطلاعات، اشتراکگذاری دانش بهعنوان عوامل کلیدی تأثیرگذار بر مدل حکمرانی و همچنین، همکاری و هماهنگی برای ارزیابی حکمرانی شبکهای در مدل ساختاری پژوهش مورد استفاده قرار گرفتند. نتایج نشان داد که تعهد و اشتراکگذاری اطلاعات دارای بیشترین تأثیر مستقیم بر حکمرانی شبکه هستند. همچنین، رفتار فرصتطلبانه دارای تأثیر منفی و شدیدی بر اعتماد در شبکه بود بر اساس این مطالعه، برای طراحی الگوی حکمرانی شبکهای مطلوب در نظام سلامت باید به اعتماد و تعهد توجه ویژهای شود. همچنین، این متغیرها میتوانند با بهبود اشتراکگذاری اطلاعات بر حکمرانی شبکه تأثیر بگذارند. علاوه بر در نظر گرفتن عوامل یاد شده، الگوی حکمرانی باید بهگونهای طراحی شود تا از رفتار فرصتطلبانهی اعضا جلوگیری نماید.
شکل 1. مختصات مولفهها با توجه به D+R،D-R
محدودیتها
محدودیت در دسترسی به متخصصان و صاحبنظران و حضور افراد مشارکتکننده از بیمارستان از جمله محدودیتهای این پژوهش است.
نتیجهگیری
تقویت مشارکت بینبخشی و حمایت از گروههای آسیبپذیر عدالت و دسترسی برابر به خدمات سلامت را بهبود میبخشد و پاسخگویی سریع و شفافیت در تصمیمگیری از عوامل کلیدی در ارتقای حکمرانی سلامت هستند. شفافیت، پاسخگویی و مدیریت بازخوردهای سیاستی، مؤلفه هایی هستند که در بهینهسازی فرآیندهای سیاستگذاری بسیار مؤثرند. باتوجه به چارچوب ارائه شده در این مطالعه، تمرکز بر بهرهوری، توسعه زیرساختها و بهینهسازی فرآیندها برای ارتقای حکمرانی سلامت در ایران توصیه میشود. همچنین، پیشنهاد میشود که سیاستگذاران حوزه سلامت بر توسعه زیرساختهای دیجیتال برای بهینهسازی فرآیندها و افزایش شفافیت تصمیمگیری تمرکز کنند. یکی از اقدامات مؤثر میتواند طراحی و پیادهسازی سامانههای هوشمند برای نظارت بر کیفیت خدمات و پاسخگویی سریعتر به نیازهای بیماران باشد که به افزایش رضایتمندی و کارایی سیستم سلامت کمک خواهد کرد.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه با کد اخلاق IR.ARAKMU.REC.1403.335 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک به تصویب رسیده است. همه اصول بیانیه هلسینگی از جمله دریافت رضایت آگاهانه از شرکتکنندگان و محرمانه بودن اطلاعات آنها رعایت شده است.
حمایت مالی: برای انجام این تحقیق هیچ کمک مالی از سازمانهای تامین کننده مالی در بخشهای عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نشده است.
تضاد منافع: نویسندگان تضاد منافع ندارند.
مشارکت نویسندگان: داود شمسی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، نرمافزار، تحلیل داده، نگارش-پیشنویس، نگارش-
بررسی و ویرایش، بصریسازی؛ محسن محمدیان ساروی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، اعتبارسنجی، نگارش- بررسی و ویرایش، تایید نهایی؛ خلیل علی محمدزاده: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، اعتبارسنجی، تایید نهایی؛ آزاده اشرفی: روششناسی، اعتبارسنجی، تایید نهایی؛ تمام نویسندگان متن نهایی مقاله را مطالعه و تایید کردهاند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: دادههای این مطالعه از طریق ایمیل به نویسنده مسئول و ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از هوش مصنوعی ChatGPT برای ویرایش بخش انگلیسی این مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده با هوش مصنوعی توسط نویسندگان بررسی و تایید شده است.
قدردانی: نویسندگان از همه شرکتکنندگان در تحقیق تشکر میکنند.
پیوست آنلاین
راهنمای مصاحبه
محدودیت در دسترسی به متخصصان و صاحبنظران و حضور افراد مشارکتکننده از بیمارستان از جمله محدودیتهای این پژوهش است.
نتیجهگیری
تقویت مشارکت بینبخشی و حمایت از گروههای آسیبپذیر عدالت و دسترسی برابر به خدمات سلامت را بهبود میبخشد و پاسخگویی سریع و شفافیت در تصمیمگیری از عوامل کلیدی در ارتقای حکمرانی سلامت هستند. شفافیت، پاسخگویی و مدیریت بازخوردهای سیاستی، مؤلفه هایی هستند که در بهینهسازی فرآیندهای سیاستگذاری بسیار مؤثرند. باتوجه به چارچوب ارائه شده در این مطالعه، تمرکز بر بهرهوری، توسعه زیرساختها و بهینهسازی فرآیندها برای ارتقای حکمرانی سلامت در ایران توصیه میشود. همچنین، پیشنهاد میشود که سیاستگذاران حوزه سلامت بر توسعه زیرساختهای دیجیتال برای بهینهسازی فرآیندها و افزایش شفافیت تصمیمگیری تمرکز کنند. یکی از اقدامات مؤثر میتواند طراحی و پیادهسازی سامانههای هوشمند برای نظارت بر کیفیت خدمات و پاسخگویی سریعتر به نیازهای بیماران باشد که به افزایش رضایتمندی و کارایی سیستم سلامت کمک خواهد کرد.
اعلانها
ملاحظات اخلاقی: این مطالعه با کد اخلاق IR.ARAKMU.REC.1403.335 در کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراک به تصویب رسیده است. همه اصول بیانیه هلسینگی از جمله دریافت رضایت آگاهانه از شرکتکنندگان و محرمانه بودن اطلاعات آنها رعایت شده است.
حمایت مالی: برای انجام این تحقیق هیچ کمک مالی از سازمانهای تامین کننده مالی در بخشهای عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نشده است.
تضاد منافع: نویسندگان تضاد منافع ندارند.
مشارکت نویسندگان: داود شمسی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، گردآوری داده، روششناسی، نرمافزار، تحلیل داده، نگارش-پیشنویس، نگارش-
بررسی و ویرایش، بصریسازی؛ محسن محمدیان ساروی: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، اعتبارسنجی، نگارش- بررسی و ویرایش، تایید نهایی؛ خلیل علی محمدزاده: مفهومسازی و طراحی مطالعه، روششناسی، اعتبارسنجی، تایید نهایی؛ آزاده اشرفی: روششناسی، اعتبارسنجی، تایید نهایی؛ تمام نویسندگان متن نهایی مقاله را مطالعه و تایید کردهاند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به دادهها: دادههای این مطالعه از طریق ایمیل به نویسنده مسئول و ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از هوش مصنوعی ChatGPT برای ویرایش بخش انگلیسی این مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده با هوش مصنوعی توسط نویسندگان بررسی و تایید شده است.
قدردانی: نویسندگان از همه شرکتکنندگان در تحقیق تشکر میکنند.
پیوست آنلاین
راهنمای مصاحبه
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
سیاست گذاری
دریافت: 1404/1/23 | پذیرش: 1404/6/29 | انتشار: 1404/9/17
دریافت: 1404/1/23 | پذیرش: 1404/6/29 | انتشار: 1404/9/17
پیوست [PDF 72 KB] (17 دریافت)
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
