جلد 27، شماره 4 - ( 10-1403 )
جلد 27 شماره 4 صفحات 14-1 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Khorrami F, Alishan Karami N, Mohammad Hosein H, Kamali Chahooei M, Alipour J. Coding accuracy and completeness of documentation of medical procedures for
injuries, poisonings, and certain other consequences of external causes in ICHI
and ICD-9-CM at Shahid Mohammadi Hospital in Bandar Abbas, Iran. jha 2025; 27 (4) :1-14
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4573-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4573-fa.html
خرمی فرید، عالیشان کرمی نادر، حیوی حقیقی محمدحسین، کمالی چاهویی مینا، علی‌پور جهان‌پور. صحت کدگذاری و کامل‌بودن مستندسازی اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی بر اساس ICHI و ICD-9-CM در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس. فصلنامه مدیریت سلامت. 1403; 27 (4) :1-14
1- گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
2- مرکز تحقیقات منابع انسانی سلامت، گروه مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران. ،jahanpour.alipour@gmail.com
2- مرکز تحقیقات منابع انسانی سلامت، گروه مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران. ،
متن کامل [PDF 809 kb]
(48 دریافت)
| چکیده (HTML) (90 مشاهده)
متن کامل: (16 مشاهده)
پرونده پزشکی بیماران حاوی اطلاعات بالینی بیماران از قبیل تشخیص‌ها و مداخله‌های انجام شده برای آنان است. این اطلاعات معمولا با استفاده از طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها و اقدامات به کد تبدیل شده و برای اهداف بازپرداخت بیمارستانی، سنجش عملکرد، سیاستگذاری و تحقیقات استفاده می‌شود [3-1]. بنابراین، صحت تحلیل‌های اپیدمیولوژی، پژوهش‌های بالینی، ممیزی کیفیت خدمات و اقدامات، تخصیص منابع، سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری مراقبت بهداشتی در سطوح مختلف (محلی، ملی و بین‌المللی) مستلزم جمع‌آوری و کدگذاری باکیفیت داده‌های مربوط به تشخیص‌ها و اقدامات ثبت شده در پرونده پزشکی بیماران است [6-4].
مستدسازی باکیفیت پرونده‌های پزشکی نقش حیاتی در کاهش خطاهای کدگذاری، کاهش مطالبه‌های بیمه‌ای و بهبود بازپرداخت دارد [7]. شهید و تیندال [8] در سال 2013 دریافتند که مستندسازی ضعیف دو اقدام کوچک شامل کشیدن بخیه و پانسمان می‌تواند سالانه 056/118پوند زیان مالی به کلینیک ارتوپدی تحمیل کند. مستندسازی بالینی با کیفیت پایین (ناخوانا و ناکامل)، تعامل کم کدگذاران با متخصصان بالینی [14-9]، آموزش کم کدگذاران به‌خصوص هنگام استفاده از نسخه‌های جدید سیستم طبقه‌بندی، فقدان سازوکار ممیزی کدگذاری و ارائه بازخورد به کدگذاران [14، 13، 10]، دسترسی نداشتن به منابع و ابزارهای تسهیل کدگذاری [13، 12] از جمله دلایل کیفیت پایین کدگذاری بالینی عنوان شده است. مستندسازی باکیفیت پیش‌نیاز کدگذاری بالینی باکیفیت است [15]. زفیراه و همکاران [16] نشان دادند که تقریبا نیمی از کدهای اقدامات پزشکی اشتباه بوده است. همچنین، نتایج حاکی از ارتباط معنادار بین کیفیت مستندسازی پرونده پزشکی با رخداد خطاهای کدگذاری اقدامات بود (p < 0.001). فرزندی‌پور و شیخ‌طاهری [14] نیز صحت کلی کدهای اقدامات پزشکی را 79 درصد گزارش کردند و دریافتند که کیفیت مستندسازی نقش به‌سزایی در بهبود صحت کدگذاری اقدامات پزشکی دارد.
وجود اطلاعات جامع از مداخلات سلامت برای اهدافی از قبیل مدیریت کیفیت خدمات، قابلیت‌دسترسی به خدمات، بهره‌برداری عادلانه از خدمات بهداشتی و در نهایت عدالت در سلامت حیاتی است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) با توسعه طبقه‌بندی بین‌المللی مداخلات سلامت (International Classification of Health Interventions: ICHI) با پوشش کاملی از مداخلات در بخش‌های عملکردی نظام سلامت، استانداردی با ساختار و زبان مشترک برای گردآوری، تجمیع، تحلیل و مقایسه داده‌های مربوط به مداخله‌های سلامت و توصیف و اخذ اطلاعات مربوط به پیشگیری و مداخلات ارتقای سلامت را امکان‌پذیر کرده است [18, 17]. استاندارد طبقه‌بندی نهمین ویرایش طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها – اصلاحات بالینی (the International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification ICD-9-CM vol.3) نیز بیشتر کدگذاری اقدامات جراحی را پوشش داده و اقدامات غیرجراحی محدودی را در بر می‌گیرد و بنابراین، جامعیت کافی جهت در برگرفتن همه مداخله‌های تشخیصی درمانی را ندارد [19] ولی ساختار و هسته اصطلاح‌شناسی ICHI امکان کدگذاری انواع مختلف اقدامات را با جزئیات کامل‌تر فراهم می‌کند [20].
سیستم طبقه‌بندی ICHI مداخله‌های قابل انجام توسط طیف گسترده‌ای از ارائه‌دهندگان در نظام سلامت شامل مداخله‌های تشخیصی، پزشکی، جراحی، بهداشت روان، مراقبت‌های اولیه، بهداشت کمکی، پشتیبانی عملکرد، توانبخشی، طب سنتی و سلامت عمومی را پوشش می‌دهد. از‌این‌رو، ICHI ابزاری استاندارد برای گزارش‌دهی و تحلیل مداخله‌های سلامت با اهداف بالینی و آماری فراهم می‌کند [20، 17]. تاکنون در ایران از ICD-9-CM volume 3 برای کدگذاری اقدامات پزشکی استفاده شده است [14]. با توجه به پوشش ناکافی مداخله‌های پزشکی در این استاندارد طبقه‌بندی، حرکت به سمت پیاده‌سازی استاندارد جامع و بین‌المللی مانند ICHI برای کدگذاری همه انواع مداخله‌ها ضروری به‌نظر می‌رسد. با این‌حال، قبل از پیاده‌سازی نسخه جدید از یک سیستم طبقه‌بندی، مستندسازی دقیق جزئیات و ثبت داده‌های موردنیاز برای کدگذاری با سیستم جدید ضروری می‌باشد. پیاده‌سازی ICHI در ایران، مستلزم مستندسازی دقیق‌تر و کامل‌تر نسبت به سیستم‌های طبقه‌بندی موجود است. عدم تعیین نیازهای مستندسازی و یا مستندسازی بالینی ناقص منجر به تفسیر اشتباه داده‌های بالینی و مالی ثبت شده می‌شود. بنابراین، لازم است تا الزامات مستندسازی اطلاعات بر اساس سیستم طبقه‌بندی جدید قبل از اجرای آن مشخص شود. از‌این‌رو، این مطالعه با هدف ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات بر اساس سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM و همچنین ارزیابی کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری اقدامات با استفاده از سیستم‌های طبقه‌بندی ICHI و ICD-9-CM انجام شد.
روش ها
این پژوهش توصیفی مقطعی در سال 1402 انجام شد. جامعه پژوهش شامل 11638 پرونده‌های بیماران پذیرش شده در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس از ابتدای سال 1402 تا پایان همان سال با تشخیص انواع مصدومیت‌ها، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی بود که اقدامات انجام شده قبلا توسط کدگذار بیمارستان بر اساس آخرین ویرایش ICD-9-CM کدگذاری شده بود. دلیل انتخاب اقدامات مرتبط با این تشخیص‌ها، فراوانی کافی پرونده‌های موجود در این زمینه و تخصیص کد اقدامات به این گروه از وضعیت‌ها بود. با توجه به مشخص بودن تعداد کل جامعه، با استفاده از فرمول نمونه‌گیری کوکران (n= NZ2pq/Nd2 + Z2pq) و با فرض d=0.05 و p=q=0.5 و z=1.96 تعداد 382 پرونده پزشکی به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده انتخاب شد.
در مطالعه حاضر، کل کدهای اقدامات (نه فقط اقدام اصلی) موردنیاز برای این پرونده‌های پزشکی مورد ارزیابی قرار گرفت. تعداد کل کدهای اقدامات موردنیاز 948 کد بود. این مطالعه در دو مرحله انجام شد. در مرحله اول، پرونده‌های کدگذاری شده، توسط دو ارزیاب به‌صورت مستقل و براساس سیستم طبقه‌بندیICD-9-CM و بدون مشاهده کدهای تخصیص یافته قبلی، مجددا کدگذاری شد. این دو ارزیاب دارای سطح تحصیلات مقطع کارشناسی رشته فناوری اطلاعات سلامت و حداقل سه سال سابقه کدگذاری عملی در خارج از بیمارستان موردمطالعه بودند. سپس، کدهای اختصاص یافته توسط ارزیاب‌ها با همدیگر مقایسه شدند. در صورت مغایرت کدهای دو ارزیاب، پرونده مجددا توسط ارزیاب سوم (دکترای تخصصی مدیریت اطلاعات سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه و دارای بیش از ده سال سابقه تدریس نظری و عملی کدگذاری) مجدد کدگذاری و کدهای تخصیص‌یافته ارزیاب سوم به عنوان کد صحیح درنظرگرفته شد. در ادامه، کد صحیح انتخابی با کد تخصیص یافته کدگذار اصلی بیمارستان از نظر وضعیت صحت و نوع خطای کدگذاری بر اساس ICD-9-CM مقایسه شد. ابزار سنجش صحت کدها و نوع خطاهای کدگذاری چک لیست بود. این چک لیست شامل داده‌هایی در خصوص صحت یا عدم صحت کدها و نوع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری بود. در این مطالعه، معیارهای خطاهای بزرگ شامل اختصاص ندادن کد لازم، اختصاص کد اضافی و غیرضروری (upcoding)، خطا در کدگذاری ماهیت یا موضع اقدام (خطا در کدگذاری دو رقم اول) و خطای کوچک شامل خطا در کدگذاری رویکرد، وسیله یا جهت اقدام (خطا در کدگذاری دو رقم بعد از اعشار) در نظر گرفته شد [21].
در مرحله دوم، جزئیات توصیف هر کد اقدام براساس سیستم‌های طبقه‌بندی اقدامات پزشکی ICD-9-CM و ICHIتعیین شد و بر اساس آنها چک‌لیستی به‌منظور شناسایی نقص‌های مستندسازی پرونده‌های پزشکی ایجاد شد که شامل دو بخش بود. بخش اول چک‌لیست دربرگیرنده جزئیات اقدامات پزشکی در ICD-9-CM از قبیل موضع اقدام، رویکرد اقدام، جهت یا وسیله بود. بخش دوم چک‌لیست حاوی جزئیات توصیف اقدامات پزشکی در ICHI از قبیل توصیف Target، Action و Means بود. برای تایید روایی ابزار، چک‌لیست در اختیار پنج نفر از اعضای هیات علمی با میزان تحصیلات دکتری در رشته مدیریت اطلاعات سلامت قرار گرفت و پس از اعمال نظر آنها، تایید شد. از معیار رتبه‌بندی ارائه شده در مطالعه [22] برای تعیین نواقص مستندسازی استفاده شد. در این سیستم رتبه‌بندی، امتیازها به‌صورت زیر است: امتیاز 1: اقدامات (مستندات) بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه نیست (کدها، جزئیات و توصیف‌ها وجود ندارد)، امتیاز 2: اقدامات (مستندات) تا حدود زیادی بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه نیست (جزئیات اصلی وجود ندارد)، امتیاز 3: اقدامات (مستندات) تا حدی بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه (جزئیات تا حدی وجود ندارد)، امتیاز 4: اقدامات (مستندات) تقریباً به‌طور کامل بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه است (جزئیات کمی وجود ندارد) و امتیاز 5: اقدامات (مستندات) به‌طور کامل بیانگر کد است (همه کدها، جزئیات و توصیف مربوط به آنها یافت می‌شود).
جهت تعیین کامل‌بودن مستندات موردنیاز برای کدگذاری با سیستم‌های طبقه‌بندی ICD-9-CM و ICHI، اقدامات ثبت شده در پرونده‌های پزشکی توسط همان دو ارزیاب مشارکت‌کننده در مرحله کدگذاری ارزیابی شد. کدگذاری با ICHI نیز توسط ارزیاب‌ها انجام شد. مغایرت‌های موجود با ارزیاب سوم بحث و تبادل نظر و برطرف شد. برای تحلیل داده‌ها از آمارهای توصیفی (فراوانی، درصد) استفاده شد.
یافته ها
یافته های مربوط به صحت کدگذاری
به اقدامات موجود در 382 پرونده، بر اساس سیستم کدگذاری ICD-9-CM تعداد 745 کد اقدام اختصاص یافته بود. ارزیابان اول و دوم به ترتیب 948 و 962 کد اقدام به پرونده‌ها اختصاص دادند که با تبادل نظر با ارزیاب سوم تعداد نهایی کدها، 948 کد اقدام تعیین شد، درواقع پایایی بین ارزیابان 6/98 بود. از تعداد کل کدهای تخصیص‌یافته بر اساس ICD-9-CM، 51 درصد کدها (479 کد) صحیح بوده‌اند. از مجموع پرونده‌ها، 77 درصد (295 پرونده) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری بودند که از این پرونده‌های دارای خطای کدگذاری، 81 درصد (240 پرونده) فقط خطای بزرگ، 6 درصد (17 پرونده) فقط خطای کوچک و 13درصد (38 پرونده) شامل هر دو نوع خطا بود (جدول 1).
مستدسازی باکیفیت پرونده‌های پزشکی نقش حیاتی در کاهش خطاهای کدگذاری، کاهش مطالبه‌های بیمه‌ای و بهبود بازپرداخت دارد [7]. شهید و تیندال [8] در سال 2013 دریافتند که مستندسازی ضعیف دو اقدام کوچک شامل کشیدن بخیه و پانسمان می‌تواند سالانه 056/118پوند زیان مالی به کلینیک ارتوپدی تحمیل کند. مستندسازی بالینی با کیفیت پایین (ناخوانا و ناکامل)، تعامل کم کدگذاران با متخصصان بالینی [14-9]، آموزش کم کدگذاران به‌خصوص هنگام استفاده از نسخه‌های جدید سیستم طبقه‌بندی، فقدان سازوکار ممیزی کدگذاری و ارائه بازخورد به کدگذاران [14، 13، 10]، دسترسی نداشتن به منابع و ابزارهای تسهیل کدگذاری [13، 12] از جمله دلایل کیفیت پایین کدگذاری بالینی عنوان شده است. مستندسازی باکیفیت پیش‌نیاز کدگذاری بالینی باکیفیت است [15]. زفیراه و همکاران [16] نشان دادند که تقریبا نیمی از کدهای اقدامات پزشکی اشتباه بوده است. همچنین، نتایج حاکی از ارتباط معنادار بین کیفیت مستندسازی پرونده پزشکی با رخداد خطاهای کدگذاری اقدامات بود (p < 0.001). فرزندی‌پور و شیخ‌طاهری [14] نیز صحت کلی کدهای اقدامات پزشکی را 79 درصد گزارش کردند و دریافتند که کیفیت مستندسازی نقش به‌سزایی در بهبود صحت کدگذاری اقدامات پزشکی دارد.
وجود اطلاعات جامع از مداخلات سلامت برای اهدافی از قبیل مدیریت کیفیت خدمات، قابلیت‌دسترسی به خدمات، بهره‌برداری عادلانه از خدمات بهداشتی و در نهایت عدالت در سلامت حیاتی است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) با توسعه طبقه‌بندی بین‌المللی مداخلات سلامت (International Classification of Health Interventions: ICHI) با پوشش کاملی از مداخلات در بخش‌های عملکردی نظام سلامت، استانداردی با ساختار و زبان مشترک برای گردآوری، تجمیع، تحلیل و مقایسه داده‌های مربوط به مداخله‌های سلامت و توصیف و اخذ اطلاعات مربوط به پیشگیری و مداخلات ارتقای سلامت را امکان‌پذیر کرده است [18, 17]. استاندارد طبقه‌بندی نهمین ویرایش طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها – اصلاحات بالینی (the International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification ICD-9-CM vol.3) نیز بیشتر کدگذاری اقدامات جراحی را پوشش داده و اقدامات غیرجراحی محدودی را در بر می‌گیرد و بنابراین، جامعیت کافی جهت در برگرفتن همه مداخله‌های تشخیصی درمانی را ندارد [19] ولی ساختار و هسته اصطلاح‌شناسی ICHI امکان کدگذاری انواع مختلف اقدامات را با جزئیات کامل‌تر فراهم می‌کند [20].
سیستم طبقه‌بندی ICHI مداخله‌های قابل انجام توسط طیف گسترده‌ای از ارائه‌دهندگان در نظام سلامت شامل مداخله‌های تشخیصی، پزشکی، جراحی، بهداشت روان، مراقبت‌های اولیه، بهداشت کمکی، پشتیبانی عملکرد، توانبخشی، طب سنتی و سلامت عمومی را پوشش می‌دهد. از‌این‌رو، ICHI ابزاری استاندارد برای گزارش‌دهی و تحلیل مداخله‌های سلامت با اهداف بالینی و آماری فراهم می‌کند [20، 17]. تاکنون در ایران از ICD-9-CM volume 3 برای کدگذاری اقدامات پزشکی استفاده شده است [14]. با توجه به پوشش ناکافی مداخله‌های پزشکی در این استاندارد طبقه‌بندی، حرکت به سمت پیاده‌سازی استاندارد جامع و بین‌المللی مانند ICHI برای کدگذاری همه انواع مداخله‌ها ضروری به‌نظر می‌رسد. با این‌حال، قبل از پیاده‌سازی نسخه جدید از یک سیستم طبقه‌بندی، مستندسازی دقیق جزئیات و ثبت داده‌های موردنیاز برای کدگذاری با سیستم جدید ضروری می‌باشد. پیاده‌سازی ICHI در ایران، مستلزم مستندسازی دقیق‌تر و کامل‌تر نسبت به سیستم‌های طبقه‌بندی موجود است. عدم تعیین نیازهای مستندسازی و یا مستندسازی بالینی ناقص منجر به تفسیر اشتباه داده‌های بالینی و مالی ثبت شده می‌شود. بنابراین، لازم است تا الزامات مستندسازی اطلاعات بر اساس سیستم طبقه‌بندی جدید قبل از اجرای آن مشخص شود. از‌این‌رو، این مطالعه با هدف ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات بر اساس سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM و همچنین ارزیابی کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری اقدامات با استفاده از سیستم‌های طبقه‌بندی ICHI و ICD-9-CM انجام شد.
روش ها
این پژوهش توصیفی مقطعی در سال 1402 انجام شد. جامعه پژوهش شامل 11638 پرونده‌های بیماران پذیرش شده در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس از ابتدای سال 1402 تا پایان همان سال با تشخیص انواع مصدومیت‌ها، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی بود که اقدامات انجام شده قبلا توسط کدگذار بیمارستان بر اساس آخرین ویرایش ICD-9-CM کدگذاری شده بود. دلیل انتخاب اقدامات مرتبط با این تشخیص‌ها، فراوانی کافی پرونده‌های موجود در این زمینه و تخصیص کد اقدامات به این گروه از وضعیت‌ها بود. با توجه به مشخص بودن تعداد کل جامعه، با استفاده از فرمول نمونه‌گیری کوکران (n= NZ2pq/Nd2 + Z2pq) و با فرض d=0.05 و p=q=0.5 و z=1.96 تعداد 382 پرونده پزشکی به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده انتخاب شد.
در مطالعه حاضر، کل کدهای اقدامات (نه فقط اقدام اصلی) موردنیاز برای این پرونده‌های پزشکی مورد ارزیابی قرار گرفت. تعداد کل کدهای اقدامات موردنیاز 948 کد بود. این مطالعه در دو مرحله انجام شد. در مرحله اول، پرونده‌های کدگذاری شده، توسط دو ارزیاب به‌صورت مستقل و براساس سیستم طبقه‌بندیICD-9-CM و بدون مشاهده کدهای تخصیص یافته قبلی، مجددا کدگذاری شد. این دو ارزیاب دارای سطح تحصیلات مقطع کارشناسی رشته فناوری اطلاعات سلامت و حداقل سه سال سابقه کدگذاری عملی در خارج از بیمارستان موردمطالعه بودند. سپس، کدهای اختصاص یافته توسط ارزیاب‌ها با همدیگر مقایسه شدند. در صورت مغایرت کدهای دو ارزیاب، پرونده مجددا توسط ارزیاب سوم (دکترای تخصصی مدیریت اطلاعات سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه و دارای بیش از ده سال سابقه تدریس نظری و عملی کدگذاری) مجدد کدگذاری و کدهای تخصیص‌یافته ارزیاب سوم به عنوان کد صحیح درنظرگرفته شد. در ادامه، کد صحیح انتخابی با کد تخصیص یافته کدگذار اصلی بیمارستان از نظر وضعیت صحت و نوع خطای کدگذاری بر اساس ICD-9-CM مقایسه شد. ابزار سنجش صحت کدها و نوع خطاهای کدگذاری چک لیست بود. این چک لیست شامل داده‌هایی در خصوص صحت یا عدم صحت کدها و نوع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری بود. در این مطالعه، معیارهای خطاهای بزرگ شامل اختصاص ندادن کد لازم، اختصاص کد اضافی و غیرضروری (upcoding)، خطا در کدگذاری ماهیت یا موضع اقدام (خطا در کدگذاری دو رقم اول) و خطای کوچک شامل خطا در کدگذاری رویکرد، وسیله یا جهت اقدام (خطا در کدگذاری دو رقم بعد از اعشار) در نظر گرفته شد [21].
در مرحله دوم، جزئیات توصیف هر کد اقدام براساس سیستم‌های طبقه‌بندی اقدامات پزشکی ICD-9-CM و ICHIتعیین شد و بر اساس آنها چک‌لیستی به‌منظور شناسایی نقص‌های مستندسازی پرونده‌های پزشکی ایجاد شد که شامل دو بخش بود. بخش اول چک‌لیست دربرگیرنده جزئیات اقدامات پزشکی در ICD-9-CM از قبیل موضع اقدام، رویکرد اقدام، جهت یا وسیله بود. بخش دوم چک‌لیست حاوی جزئیات توصیف اقدامات پزشکی در ICHI از قبیل توصیف Target، Action و Means بود. برای تایید روایی ابزار، چک‌لیست در اختیار پنج نفر از اعضای هیات علمی با میزان تحصیلات دکتری در رشته مدیریت اطلاعات سلامت قرار گرفت و پس از اعمال نظر آنها، تایید شد. از معیار رتبه‌بندی ارائه شده در مطالعه [22] برای تعیین نواقص مستندسازی استفاده شد. در این سیستم رتبه‌بندی، امتیازها به‌صورت زیر است: امتیاز 1: اقدامات (مستندات) بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه نیست (کدها، جزئیات و توصیف‌ها وجود ندارد)، امتیاز 2: اقدامات (مستندات) تا حدود زیادی بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه نیست (جزئیات اصلی وجود ندارد)، امتیاز 3: اقدامات (مستندات) تا حدی بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه (جزئیات تا حدی وجود ندارد)، امتیاز 4: اقدامات (مستندات) تقریباً به‌طور کامل بیانگر کدها و توصیف‌های مربوطه است (جزئیات کمی وجود ندارد) و امتیاز 5: اقدامات (مستندات) به‌طور کامل بیانگر کد است (همه کدها، جزئیات و توصیف مربوط به آنها یافت می‌شود).
جهت تعیین کامل‌بودن مستندات موردنیاز برای کدگذاری با سیستم‌های طبقه‌بندی ICD-9-CM و ICHI، اقدامات ثبت شده در پرونده‌های پزشکی توسط همان دو ارزیاب مشارکت‌کننده در مرحله کدگذاری ارزیابی شد. کدگذاری با ICHI نیز توسط ارزیاب‌ها انجام شد. مغایرت‌های موجود با ارزیاب سوم بحث و تبادل نظر و برطرف شد. برای تحلیل داده‌ها از آمارهای توصیفی (فراوانی، درصد) استفاده شد.
یافته ها
یافته های مربوط به صحت کدگذاری
به اقدامات موجود در 382 پرونده، بر اساس سیستم کدگذاری ICD-9-CM تعداد 745 کد اقدام اختصاص یافته بود. ارزیابان اول و دوم به ترتیب 948 و 962 کد اقدام به پرونده‌ها اختصاص دادند که با تبادل نظر با ارزیاب سوم تعداد نهایی کدها، 948 کد اقدام تعیین شد، درواقع پایایی بین ارزیابان 6/98 بود. از تعداد کل کدهای تخصیص‌یافته بر اساس ICD-9-CM، 51 درصد کدها (479 کد) صحیح بوده‌اند. از مجموع پرونده‌ها، 77 درصد (295 پرونده) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری بودند که از این پرونده‌های دارای خطای کدگذاری، 81 درصد (240 پرونده) فقط خطای بزرگ، 6 درصد (17 پرونده) فقط خطای کوچک و 13درصد (38 پرونده) شامل هر دو نوع خطا بود (جدول 1).
جدول 1. وضعیت صحت و نوع خطای کدگذاری براساس جلد سوم ICD-9-CM
| عنوان فصل | رده بندی فصل | وضعیت صحت تعداد (درصد) | نوع خطاها تعداد(درصد) | ||
| صحیح | غلط | بزرگ | کوچک | ||
| اقدامات و مداخلاتی، که در جای دیگر طبقه‌بندی نشده‌اند | 00 | 0 (0) | 1 (0) | 1 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی سیستم عصبی | 01-05 | 59 (12) | 7 (1) | 7 (2) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی سیستم غدد درون‌ریز | 06-07 | 0 (0) | 1 (0) | 1 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی چشم | 08-17 | 3 (1) | 3 (1) | 3 (1) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی گوش | 18-20 | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی بینی، دهان و حلق | 21-29 | 8 (2) | 3 (1) | 3 (1) | (0) 0 |
| اعمال جراحی روی سیستم تنفسی | 30-34 | 11 (2) | 3 (2) | 2 (0) | 1 (2) |
| اعمال جراحی روی سیستم قلبی عروقی | 35-39 | 20 (4) | 4 (1) | 4 (1) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی سیستم خون و لنفاوی | 40-41 | 3 (1) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی دستگاه گوارش | 42-54 | 4 (1) | 4 (1) | 4 (1) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی سیستم ادراری | 55-59 | 1 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی اندام تناسلی مردانه | 60-64 | 1 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی اندام تناسلی زنان | 65-71 | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
جدول 1. ادامه
| عنوان فصل | رده بندی فصل | وضعیت صحت تعداد (درصد) | نوع خطاها تعداد(درصد) | ||
| صحیح | غلط | بزرگ | کوچک | ||
| اقدامات مامایی | 72-75 | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| اعمال جراحی روی سیستم اسکلتی عضلانی | 76-84 | 183 (38) | 241 (51) | 213 (52) | 28 (46) |
| اعمال جراحی روی سیستم پوششی | 85-86 | 156 (33) | 83 (18) | 51 (13) | 32 (52) |
| اقدامات متفرقه تشخیصی و درمانی | 87-99 | 30 (6) | 119 (25) | 119 (29) | 0 (0) |
| جمع | 479 (51) | 469 (49) | 408 (87) | 61 (13) | |
بیشترین خطاها در فصول اعمال جراحی انجام شده بر روی سیستم عضلانی-اسکلتی (51 درصد، 241 مورد)، اقدامات متفرقه تشخیصی درمانی (25 درصد، 119 مورد) و اعمال‌جراحی انجام شده بر روی سیستم پوششی (18درصد، 83 مورد) بود. بیشترین خطای بزرگ مربوط به اعمال‌جراحی انجام شده بر روی سیستم اسکلتی-عضلانی (52 درصد، 213 مورد)، اقدامات متفرقه تشخیصی‌درمانی (29 درصد، 119 مورد) و اعمال جراحی انجام شده بر روی سیستم پوششی (13درصد، 51 مورد) بود و بیشترین خطاهای کوچک نیز مربوط به اعمال جراحی انجام شده بر روی سیستم پوششی (52 درصد، 32 مورد) و سیستم اسکلتی-عضلانی (46 درصد، 28 مورد) بود (جدول 1).
خطاهای کدگذاری در ICD-9-CM شامل 87 درصد (408 مورد) خطای بزرگ و 13درصد (61 مورد) خطای کوچک بود. از مجموع کل 469 کد اشتباه، در بین خطاهای بزرگ، 43 درصد (203 مورد) مربوط به عدم اختصاص کد به اقدام، 18درصد (84 مورد) مربوط به انتخاب نادرست ماهیت اقدام انجام شده، 21 درصد (97 مورد) مربوط به انتخاب نادرست موضع اقدام و 5 درصد (24 مورد) مربوط به اختصاص کد اضافی و غیرضروری بود. همچنین، در خطاهای کوچک 10 درصد (48 مورد) از خطاها مربوط به انتخاب نادرست رویکرد اقدام و 3 درصد (13 مورد) مربوط به انتخاب نادرست وسیله اقدام بود.
یافته‌های مربوط به نواقص مستندسازی
براساس یافته‌ها، 100 درصد مستندات مورد نیاز برای کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM شامل موضع اقدام، رویکرد اقدام و وسیله در پرونده‌ها مستند شده بود. بر اساس سیستم طبقه‌بندی ICHI، نواقص مربوط به پرونده‌های پزشکی به‌ترتیب شامل ثبت نشدن جزئیات کافی مربوط به Means (44 درصد، 168 مورد) و Target (12 درصد، 42 مورد) بود. در خصوص Direction، خطایی وجود نداشت. میزان کامل‌بودن مستندات پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری با ICHI در مجموع، 51 درصد بود (جدول2).
خطاهای کدگذاری در ICD-9-CM شامل 87 درصد (408 مورد) خطای بزرگ و 13درصد (61 مورد) خطای کوچک بود. از مجموع کل 469 کد اشتباه، در بین خطاهای بزرگ، 43 درصد (203 مورد) مربوط به عدم اختصاص کد به اقدام، 18درصد (84 مورد) مربوط به انتخاب نادرست ماهیت اقدام انجام شده، 21 درصد (97 مورد) مربوط به انتخاب نادرست موضع اقدام و 5 درصد (24 مورد) مربوط به اختصاص کد اضافی و غیرضروری بود. همچنین، در خطاهای کوچک 10 درصد (48 مورد) از خطاها مربوط به انتخاب نادرست رویکرد اقدام و 3 درصد (13 مورد) مربوط به انتخاب نادرست وسیله اقدام بود.
یافته‌های مربوط به نواقص مستندسازی
براساس یافته‌ها، 100 درصد مستندات مورد نیاز برای کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM شامل موضع اقدام، رویکرد اقدام و وسیله در پرونده‌ها مستند شده بود. بر اساس سیستم طبقه‌بندی ICHI، نواقص مربوط به پرونده‌های پزشکی به‌ترتیب شامل ثبت نشدن جزئیات کافی مربوط به Means (44 درصد، 168 مورد) و Target (12 درصد، 42 مورد) بود. در خصوص Direction، خطایی وجود نداشت. میزان کامل‌بودن مستندات پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری با ICHI در مجموع، 51 درصد بود (جدول2).
جدول 2. رتبه‌بندی نواقص مستندسازی پرونده‌های پزشکی بر اساس جزئیات موردنیاز سیستم‌های اقدامات پزشکی (ICD-9-CM در مقابل ICHI)
| امتیاز | ICD-9-CM | ICHI | ||
| تعداد | درصد | تعداد | درصد | |
| 5 | 382 | 100 | 194 | 51 |
| 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | 0 | 0 | 166 | 43 |
| 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 0 | 0 | 22 | 6 |
بحث
این مطالعه نشان داد که 51 درصد ازکدهای مربوط به اقدامات کدگذاری شده بر اساس ICD-9-CM، صحیح بودند. خطای اقدامات کدگذاری شده در سطح ماهیت و موضع اقدام (خطای بزرگ) و رویکرد، وسیله و جهت (خطای کوچک) به‌ترتیب 87 درصد و 13 درصد بود. در ایران احمدی، همکاران [23] در مطالعه ای نظامند میزان متوسط صحت کدگذاری اقدامات را 5/89 درصد گزارش کردند. همچنین، مطالعه فرزندی‌پور و شیخ‌طاهری [21] صحت کلی کدهای اقدامات پزشکی را 81 درصد، صحت کدهای اقدامات پزشکی در سطح دو رقم اصلی را 97 درصد و در سطح دو رقم بعد از اعشار را 81 درصد گزارش کردند. در انگلستان، بِرنز و همکاران [4] در مطالعه‌ای نظام‌مند متوسط میزان صحت کدگذاری اقدامات پزشکی را 84 درصد گزارش کردند. در مالزی، زفیراه و همکاران [16] صحت کدگذاری اقدامات پزشکی را برای اقدامات اصلی 51 درصد و اقدامات ثانویه 58 درصد گزارش کردند که تاثیر به‌سزایی بر پیاده‌سازی DRG و درآمد بیمارستان داشت. در ایالات متحده، بَالو و همکاران [24] دقت کلی رزیدنت‌های جراحی در کدگذاری اقدامات پزشکی را 82/52 درصد بیان کردند. همچنین مطالعه بِک و همکاران [25] میزان صحت کدگذاری اعمال جراحی درمان شکستگی لگن را 66 درصد گزارش کردند. در آفریقای جنوبی، بریتون و همکاران [26] میزان صحت کدگذاری اقدامات بالینی را 35 درصد بیان کردند و تاثیر منفی خطاهای کدگذاری بر کاهش درآمد بیمارستان را گزارش کردند. نتایج این پژوهش نشان داد که میزان صحت کدهای اقدامات با استفاده از ICD-9-CM نسبت به نتایج مطالعات [24، 23، 21، 4] کمتر ولی نسبت به مطالعه [26] بالاتر بوده و با مطالعه [16] مشابه است. از طرفی، طبقه‌بندی ICD-9-CM در سال 1979 منتشر شده و در بسیاری از کشورها استفاده از آن منسوخ شده است و مطالعات مرتبط با بررسی صحت کدگذاری اقدامات براساس ICD-9-CM در ده سال گذشته بسیار محدود بوده و اکثر مطالعات انجام شده در خصوص ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات با رویکرد بررسی تاثیر کیفیت کدگذاری بر سیستم بازپرداخت و درآمد بیمارستان انجام شده است [16،27-25].
در مطالعه حاضر، بیشترین دلیل خطای کدگذاری اقدامات، توجه صرف کدگذاران به فرم پذیرش و خلاصه ترخیص و فرم شرح عمل بود، در‌صورتی که در فرم‌های صورت وضعیت مالی جزئیات بیشتر و کامل‌تری از اقدامات انجام‌شده برای بیمار ثبت می‌شود. یکی دیگر از دلایل خطاهای کدگذاری، عدم کدگذاری اقدامات غیر جراحی از قبیل شست و شوی معده، تزریق خون، اینتوباسیون، آتل‌گیری بود. به‌عبارتی، در مطالعه حاضر کدگذاران اصلی در بیشتر موارد تنها اقدامات جراحی را کدگذاری نموده بودند در صورتیکه تمام اقدامات (اعم از جراحی و غیر جراحی) باید کدگذاری شود. علاوه براین، عدم دقت در استفاده از قوانین کدگذاری، عدم مراجعه به فهرست الفبایی توسط کدگذار، استفاده از ویرایش قدیمی کتاب کدگذاری اقدامات و فرآیند دشوار کدگذاری پرونده‌های پزشکی ناقص را می‌توان به‌عنوان سایر دلایل خطاهای کدگذاری دانست. براساس یافته‌ها، پایایی بین ارزیاب اول و دوم در کدگذاری اقدامات پزشکی براساس ICD-9-CM، 6/98 درصد بود. مطالعه دانشور و همکاران [28] در کانادا پایایی کدگذاری اقدامات پزشکی براساس ICD-9-CM را 96 درصد بیان نمودند که با مطالعه حاضر همخوانی دارد. از دلایل درصد بالای پایایی می‌توان به مطالعه تمام مستندات بالینی و هزینه‌ای مرتبط با اقدامات انجام شده برای بیمار، سهولت کدگذاری و تکراری بودن اقدامات پزشکی مرتبط با بیماران صدمه دیده اشاره نمود.
اخیراً، پژوهش‌هایی درخصوص سیستم طبقه‌بندی ICHI در زمینه نگاشت با سایر سیستم‌های طبقه‌بندی، نامگذاری و سیستم‌های ثبت بیماری [29-32] و امکان‌سنجی پیاده‌سازی آن در حوزه شنوایی‌سنجی، پرستاری و بهداشت عمومی، گزارش‌دهی و آمار و بازپرداخت [33-35, 18] انجام شده است ولی مطالعات محدودی به بررسی نواقص مستندسازی پرونده‌های پزشکی براساس سیستم طبقه‌بندی ICHI پرداخته بودند. مطالعه حاضر نشان داد که به‌رغم وجود مستندات کامل برای کدگذاری اقدامات بر اساس ICD-9-CM در همه پرونده‌ها، این میزان در ICHI به 51 درصد می‌رسد. همچنین، بیشترین نواقص مستندسازی پرونده‌ها برای کدگذاری در ICHI مربوط به جزئیات Means (44 درصد) و Target (12 درصد) بود. مطالعه فانگ و همکاران [36] بیشترین نواقص مستندسازی را مربوط به جزئیات Means (67 درصد) و Target (33 درصد) گزارش کردند. میزان نواقص مستندسازی در این پژوهش نسبت به مطالعه [36] کمتر بود.
با توجه به اینکه فرم‌های مربوط به ثبت اقدامات (خصوصا شرح عمل) بعد از انجام اقدام توسط پزشک تکمیل می‌شود، گاهی به دلیل خستگی پزشک یا فراموش‌نمودن جزئیات اقدام انجام شده مستندسازی اقدامات ناقص انجام می‌شود. بنابراین، آگاه‌سازی پزشکان نسبت به اهمیت مستندسازی تمامی جزئیات مربوط به اقدامات ضروری است. نقص در مستندسازی اقدامات انجام شده در پرونده پزشکی، کیفیت کدگذاری با ICHI را تحت تاثیر قرار می‌دهد. نقص در ثبت جزئیات مناسب در مورد اقدام و همچنین پیامد اقدام [34]، اقداماتی که بیش از یک Target یا Action دارند و تفکیک بین Action و Means کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICHI را دشوارتر می‌کند [18].
محدودیت‌ها
این مطالعه دارای محدودیت‌هایی است. این مطالعه با تمرکز بر اقدامات پزشکی مرتبط با تشخیص‌های صدمات، مسمومیت‌ها و پیامدهای علل خارجی انجام شده است و بیانگر وضعیت همه انواع اقدامات پزشکی انجام شده در بیمارستان موردبررسی نمی‌باشد. باتوجه به استفاده نکردن از سیستم ICHI جهت کدگذاری اقدامات پزشکی در ایران و در نتیجه فقدان کدهای تخصیص یافته توسط کدگذار بیمارستان با استفاده از این سیستم، امکان ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات با ICHI وجود نداشت. همچنین، این مطالعه فقط در یک بیمارستان انجام شده است. بنابراین، یافته‌های پژوهش قابل تعمیم به بیمارستان‌های شهر بندرعباس نیست.
نتیجه‌گیری
صحت کدگذاری اقدامات بر اساس طبقه‌بندی ICD-9-CM پائین بود. کفایت مستندسازی پرونده‌های پزشکی برای کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM نسبت به ICHI وضعیت مطلوب‌تری داشت. به‌رغم وجود مستندات نسبتا کامل، میزان خطای کدگذاری باICD-9-CM زیاد است. بنابراین، علاوه بر بهبود وضعیت مستندسازی اقدامات در پرونده‌های پزشکی، لازم است به بهبود صحت کدگذاری اقدامات نیز پرداخته شود. ساختار طبقه‌بندی ICHI مستلزم جزئیات بیشتری نسبت به طبقه‌بندی ICD9-CM است. جهت بهبود کیفیت مستندسازی، تدوین دستورالعمل‌های مدون مستندسازی متناسب با ICHI، استفاده از قالب‌های آماده و یادآورها در هنگام ثبت داده‌ها، افزایش آگاهی ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت نسبت به اهمیت مستندسازی باکیفیت و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به آنها ضروری است. همچنین، برای بهبود صحت کدگذاری اقدامات، استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر کدگذاران پیشنهاد می‌شود.
اعلان ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاق IR.HUMS.REC.1400.359 اخذ شده از کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان مصوب شده است.
حمایت مالی: این مطالعه با کد 4000392 از طرف معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان حمایت مالی شده است. حامی مالی هیچگونه نقشی در گردآوری داده، تحلیل داده و نگارش مقاله نداشته است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی ندارند.
این مطالعه نشان داد که 51 درصد ازکدهای مربوط به اقدامات کدگذاری شده بر اساس ICD-9-CM، صحیح بودند. خطای اقدامات کدگذاری شده در سطح ماهیت و موضع اقدام (خطای بزرگ) و رویکرد، وسیله و جهت (خطای کوچک) به‌ترتیب 87 درصد و 13 درصد بود. در ایران احمدی، همکاران [23] در مطالعه ای نظامند میزان متوسط صحت کدگذاری اقدامات را 5/89 درصد گزارش کردند. همچنین، مطالعه فرزندی‌پور و شیخ‌طاهری [21] صحت کلی کدهای اقدامات پزشکی را 81 درصد، صحت کدهای اقدامات پزشکی در سطح دو رقم اصلی را 97 درصد و در سطح دو رقم بعد از اعشار را 81 درصد گزارش کردند. در انگلستان، بِرنز و همکاران [4] در مطالعه‌ای نظام‌مند متوسط میزان صحت کدگذاری اقدامات پزشکی را 84 درصد گزارش کردند. در مالزی، زفیراه و همکاران [16] صحت کدگذاری اقدامات پزشکی را برای اقدامات اصلی 51 درصد و اقدامات ثانویه 58 درصد گزارش کردند که تاثیر به‌سزایی بر پیاده‌سازی DRG و درآمد بیمارستان داشت. در ایالات متحده، بَالو و همکاران [24] دقت کلی رزیدنت‌های جراحی در کدگذاری اقدامات پزشکی را 82/52 درصد بیان کردند. همچنین مطالعه بِک و همکاران [25] میزان صحت کدگذاری اعمال جراحی درمان شکستگی لگن را 66 درصد گزارش کردند. در آفریقای جنوبی، بریتون و همکاران [26] میزان صحت کدگذاری اقدامات بالینی را 35 درصد بیان کردند و تاثیر منفی خطاهای کدگذاری بر کاهش درآمد بیمارستان را گزارش کردند. نتایج این پژوهش نشان داد که میزان صحت کدهای اقدامات با استفاده از ICD-9-CM نسبت به نتایج مطالعات [24، 23، 21، 4] کمتر ولی نسبت به مطالعه [26] بالاتر بوده و با مطالعه [16] مشابه است. از طرفی، طبقه‌بندی ICD-9-CM در سال 1979 منتشر شده و در بسیاری از کشورها استفاده از آن منسوخ شده است و مطالعات مرتبط با بررسی صحت کدگذاری اقدامات براساس ICD-9-CM در ده سال گذشته بسیار محدود بوده و اکثر مطالعات انجام شده در خصوص ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات با رویکرد بررسی تاثیر کیفیت کدگذاری بر سیستم بازپرداخت و درآمد بیمارستان انجام شده است [16،27-25].
در مطالعه حاضر، بیشترین دلیل خطای کدگذاری اقدامات، توجه صرف کدگذاران به فرم پذیرش و خلاصه ترخیص و فرم شرح عمل بود، در‌صورتی که در فرم‌های صورت وضعیت مالی جزئیات بیشتر و کامل‌تری از اقدامات انجام‌شده برای بیمار ثبت می‌شود. یکی دیگر از دلایل خطاهای کدگذاری، عدم کدگذاری اقدامات غیر جراحی از قبیل شست و شوی معده، تزریق خون، اینتوباسیون، آتل‌گیری بود. به‌عبارتی، در مطالعه حاضر کدگذاران اصلی در بیشتر موارد تنها اقدامات جراحی را کدگذاری نموده بودند در صورتیکه تمام اقدامات (اعم از جراحی و غیر جراحی) باید کدگذاری شود. علاوه براین، عدم دقت در استفاده از قوانین کدگذاری، عدم مراجعه به فهرست الفبایی توسط کدگذار، استفاده از ویرایش قدیمی کتاب کدگذاری اقدامات و فرآیند دشوار کدگذاری پرونده‌های پزشکی ناقص را می‌توان به‌عنوان سایر دلایل خطاهای کدگذاری دانست. براساس یافته‌ها، پایایی بین ارزیاب اول و دوم در کدگذاری اقدامات پزشکی براساس ICD-9-CM، 6/98 درصد بود. مطالعه دانشور و همکاران [28] در کانادا پایایی کدگذاری اقدامات پزشکی براساس ICD-9-CM را 96 درصد بیان نمودند که با مطالعه حاضر همخوانی دارد. از دلایل درصد بالای پایایی می‌توان به مطالعه تمام مستندات بالینی و هزینه‌ای مرتبط با اقدامات انجام شده برای بیمار، سهولت کدگذاری و تکراری بودن اقدامات پزشکی مرتبط با بیماران صدمه دیده اشاره نمود.
اخیراً، پژوهش‌هایی درخصوص سیستم طبقه‌بندی ICHI در زمینه نگاشت با سایر سیستم‌های طبقه‌بندی، نامگذاری و سیستم‌های ثبت بیماری [29-32] و امکان‌سنجی پیاده‌سازی آن در حوزه شنوایی‌سنجی، پرستاری و بهداشت عمومی، گزارش‌دهی و آمار و بازپرداخت [33-35, 18] انجام شده است ولی مطالعات محدودی به بررسی نواقص مستندسازی پرونده‌های پزشکی براساس سیستم طبقه‌بندی ICHI پرداخته بودند. مطالعه حاضر نشان داد که به‌رغم وجود مستندات کامل برای کدگذاری اقدامات بر اساس ICD-9-CM در همه پرونده‌ها، این میزان در ICHI به 51 درصد می‌رسد. همچنین، بیشترین نواقص مستندسازی پرونده‌ها برای کدگذاری در ICHI مربوط به جزئیات Means (44 درصد) و Target (12 درصد) بود. مطالعه فانگ و همکاران [36] بیشترین نواقص مستندسازی را مربوط به جزئیات Means (67 درصد) و Target (33 درصد) گزارش کردند. میزان نواقص مستندسازی در این پژوهش نسبت به مطالعه [36] کمتر بود.
با توجه به اینکه فرم‌های مربوط به ثبت اقدامات (خصوصا شرح عمل) بعد از انجام اقدام توسط پزشک تکمیل می‌شود، گاهی به دلیل خستگی پزشک یا فراموش‌نمودن جزئیات اقدام انجام شده مستندسازی اقدامات ناقص انجام می‌شود. بنابراین، آگاه‌سازی پزشکان نسبت به اهمیت مستندسازی تمامی جزئیات مربوط به اقدامات ضروری است. نقص در مستندسازی اقدامات انجام شده در پرونده پزشکی، کیفیت کدگذاری با ICHI را تحت تاثیر قرار می‌دهد. نقص در ثبت جزئیات مناسب در مورد اقدام و همچنین پیامد اقدام [34]، اقداماتی که بیش از یک Target یا Action دارند و تفکیک بین Action و Means کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICHI را دشوارتر می‌کند [18].
محدودیت‌ها
این مطالعه دارای محدودیت‌هایی است. این مطالعه با تمرکز بر اقدامات پزشکی مرتبط با تشخیص‌های صدمات، مسمومیت‌ها و پیامدهای علل خارجی انجام شده است و بیانگر وضعیت همه انواع اقدامات پزشکی انجام شده در بیمارستان موردبررسی نمی‌باشد. باتوجه به استفاده نکردن از سیستم ICHI جهت کدگذاری اقدامات پزشکی در ایران و در نتیجه فقدان کدهای تخصیص یافته توسط کدگذار بیمارستان با استفاده از این سیستم، امکان ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات با ICHI وجود نداشت. همچنین، این مطالعه فقط در یک بیمارستان انجام شده است. بنابراین، یافته‌های پژوهش قابل تعمیم به بیمارستان‌های شهر بندرعباس نیست.
نتیجه‌گیری
صحت کدگذاری اقدامات بر اساس طبقه‌بندی ICD-9-CM پائین بود. کفایت مستندسازی پرونده‌های پزشکی برای کدگذاری با سیستم طبقه‌بندی ICD-9-CM نسبت به ICHI وضعیت مطلوب‌تری داشت. به‌رغم وجود مستندات نسبتا کامل، میزان خطای کدگذاری باICD-9-CM زیاد است. بنابراین، علاوه بر بهبود وضعیت مستندسازی اقدامات در پرونده‌های پزشکی، لازم است به بهبود صحت کدگذاری اقدامات نیز پرداخته شود. ساختار طبقه‌بندی ICHI مستلزم جزئیات بیشتری نسبت به طبقه‌بندی ICD9-CM است. جهت بهبود کیفیت مستندسازی، تدوین دستورالعمل‌های مدون مستندسازی متناسب با ICHI، استفاده از قالب‌های آماده و یادآورها در هنگام ثبت داده‌ها، افزایش آگاهی ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت نسبت به اهمیت مستندسازی باکیفیت و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به آنها ضروری است. همچنین، برای بهبود صحت کدگذاری اقدامات، استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر کدگذاران پیشنهاد می‌شود.
اعلان ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاق IR.HUMS.REC.1400.359 اخذ شده از کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان مصوب شده است.
حمایت مالی: این مطالعه با کد 4000392 از طرف معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان حمایت مالی شده است. حامی مالی هیچگونه نقشی در گردآوری داده، تحلیل داده و نگارش مقاله نداشته است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی ندارند.
مشارکت نویسندگان: فرید خرمی: طراحی مطالعه، تحلیل داده‌ها، نگارش-پیش‌نویس اصلی و تایید نهایی؛ نادر عالیشان‌کرمی: طراحی مطالعه، جمع‌آوری داده‌ها، نگارش-پیش نویس اصلی و تایید نهایی؛ محمدحسین حیوی‌حقیقی: طراحی مطالعه، تحلیل داده‌ها، نگارش-پیش‌نویس اصلی و تایید نهایی؛ مینا کمالی‌چاهویی: طراحی مطالعه، جمع‌آوری داده‌ها، نگارش-پیش نویس اصلی و تایید نهایی؛ جهان‌پور علی‌پور (نویسنده مسئول): طراحی مطالعه، تحلیل داده‌ها، نگارش-پیش نویس اصلی و تایید نهایی.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده‌ها: داده‌های این مطالعه از طریق ایمیل به نویسنده مسئول و ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از گرامرلی (Grammarly) برای ویرایش بخش انگلیسی مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده توسط نویسندگان بررسی و تایید شده است.
تشکر و قدردانی: نویسندگان از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان بخاطر حمایت مالی مطالعه قدردانی بعمل می‌آورند. همچنین، نویسندگان از تمامی افرادی که در انجام این پژوهش یاری نمودند، کمال تشکر را دارند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده‌ها: داده‌های این مطالعه از طریق ایمیل به نویسنده مسئول و ذکر دلیل منطقی در دسترس است.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان از گرامرلی (Grammarly) برای ویرایش بخش انگلیسی مقاله استفاده کردند. تمام محتوای ویرایش شده توسط نویسندگان بررسی و تایید شده است.
تشکر و قدردانی: نویسندگان از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان بخاطر حمایت مالی مطالعه قدردانی بعمل می‌آورند. همچنین، نویسندگان از تمامی افرادی که در انجام این پژوهش یاری نمودند، کمال تشکر را دارند.
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
فن آوری اطلاعات سلامت
دریافت: 1403/8/7 | پذیرش: 1404/3/18 | انتشار: 1404/3/29
دریافت: 1403/8/7 | پذیرش: 1404/3/18 | انتشار: 1404/3/29
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
