مقدمه: کیفیَت مراقبت بیمار در ارتباط مستقیم با کیفیَت مستندات پزشکی می‌باشد زیرا در تمام رده‌های شغلی مرتبط با مراقبت بیمار، کیفیَت تصمیمات کلینیکی وابسته به کیفیَت اطلاعات می‌باشد. در این پژوهش بیمارستانهای دوجامعۀ وزارت بهداشت درمان و سازمان تامین اجتماعی که اصلی‌ترین ارائه دهندگان خدمات بهداشتی درمانی در سطح کشورمی‌باشند ، جهت مطالعه انتخاب شدند تا میزان دسترسی جامعه بهداشتی درمانی کشورمان به اطلاعات با کیفیَت که شامل ویژگیهای کیفی صحت داده‌ها، مربوط بودن داده‌ها، تعریف شدگی داده‌ها، به موقع بودن داده‌ها و قالب نمایشی داده‌ها می‌باشد، مشخص گردد،و بتوانیم دید روشنی از وضعیَت کیفی اطلاعات بهداشتی درمانی کشورمان برای مسئولان و تصمیم گیرندگان مربوطه ایجاد کرده باشیم .تا امروز پژوهش و کار علمی در خصوص نشان دادن واقعیت کیفی اطلاعات در جامعه ی بهداشت و درمان کشورمان صورت نگرفته است.

روش بررسی: پژوهش حاضر از نوع مقایسه‌ای ست. جامعه ی پژوهش شامل پرونده‌های پزشکی بیماران بستری ترخیص شده 6 ماهه اول سال 1386 (حدود 31000پرونده)در بیمارستان‌های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران (بیمارستان‌های حضرت رسول اکرم (ص) و فیروزگر) و سازمان تامین اجتماعی (بیمارستان‌های شهید فیاض بخش و آیت الله کاشانی) در شهر تهران می‌باشد. که با استفاده از نمونه گیری چند مرحله‌ای ابتدا بیمارستان‌های عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و سازمان تامین اجتماعی در شهر تهران برگزیده شد. سپس از بین بیمارستان‌های عمومی وابسته به آنها دو بیمارستان به تصادف انتخاب و سپس حجم نمونه تخصیص یافته در هربیمارستان به روش متمرکز بازگشت به گذشته وبصورت چند مرحله‌ای، از آخرین ترخیص انتخاب شدند. در نهایت 153 پرونده از بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص)، 47 پرونده از بیمارستان فیروزگر، تعداد 133 پرونده از بیمارستان شهید فیاض بخش و 67 پرونده از بیمارستان آیت الله کاشانی جهت مطالعه در نظر گرفته شد. اطلاعات با استفاده از چک لیست- شامل 37 سوال مجزابرای هریک از ویژگیهای کیفی - ومشاهده ی مستقیم جمع‌‌آوری شد که روایی آن با استفاده از نظرمتخصصان و پایایی آن با استفاده از روش test-retest سنجیده شد. در نهایت داده‌های جمع آوری شده با استفاده از نرم افزار SPSS با آمار توصیفی ارایه؛ وباآماراستنباطی (آزمون t-test و مجذورکای) تحلیل شد.

یافته‌ها: میانگین میزان رعایت ویژگی ‌های کیفی درمستندات مدارک پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران عبارت است از: ویژگی صحت داده‌ها 02/92 درصد ، میزان مربوط بودن داده‌ها 84/85 درصد، میزان تعریف شدگی داده‌ها87/85 درصد، میزان بموقع بودن داده‌ها 2/78درصد و میزان قالب نمایشی داده‌ها 87/82 درصد. همچنین یافته‌های پژوهش در خصوص این ویژگیهای کیفی در سازمان تامین اجتماعی به ترتیب برای ویژگی صحت داده‌ها 65/87 درصد، برای ویژگی مربوط بودن داده‌ها 54/75 درصد، برای ویژگی تعریف شدگی داده ها 06/82 درصد، برای ویژگی به موقع بودن 3/88 درصد و برای ویژگی قالب نمایشی داده‌ها 75/80 درصد می‌باشد.

نتیجه گیری: مقایسه نتایج حاصل نشان می‌دهد که میزان رعایت ویژگی‌های کیفی صحَت داده‌ها ، مربوط بودن داده‌ها ، تعریف شدگی داده‌ها و قالب نمایشی داده‌ها در دانشگاه علوم پزشکی ایران نسبت به سازمان تامین اجتماعی دارای میانگین و درصد بالایی می‌باشد و مستندات مدارک پزشکی سازمان تامین اجتماعی تنها در خصوص ویژگی کیفی به موقع بودن داده‌ها در وضعیَت بهتری نسبت به دانشگاه علوم پزشکی ایران قرار دارد. با مقایسه آماری میانگین های میزان رعایت ویژگیهای کیفی معلوم شد این دوجامعه درمیزان رعایت ویژگیهای کیفی صحت داده‌ها، مربوط بودن داده‌ها و بموقع بودن داده‌ها تفاوت معنی داری با هم دارند. ولی در ویژگی‌های کیفی تعریف شدگی داده‌ها و قالب نمایشی داده‌ها تفاوت معنی دار ندارند. و با توجه به این که نتایج به دست آمده در خصوص ویژگی‌های کیفی مورد مطالعه با وضعیَت آرمانی (100درصد) ، فاصله دارند برای ارتقای سطح کیفی اطلاعات مستند شده در مدارک پزشکی لازم است قوانین ملی از سوی مراجع ذی صلاح بهداشت درمان کشورمان در خصوص انجام مستندسازی کامل و با کیفیَت توسط مستندسازان پرونده‌های پزشکی بیماران وضع شود و حمایتهای قانونی از متخصصین حرفه‌ای مدارک پزشکی جهت انجام کنترل کمی و کیفی مستندات مدارک پزشکی صورت گیرد.