مقدمه: پرونده الکترونیک سلامت (EHR) به عنوان اطلاعات مراقبت بهداشتی ذخیره شده الکترونیکی تمام طول دوران حیات فرد با هدف پشتیبانی استمرار مراقبت، آموزش و پژوهش محسوب می‌شود. استانداردهای محتوا و ساختار یکی از مهمترین موضوعاتی است که در EHR باید در نظر گرفته شود. هدف پژوهش بررسی استاندارد‌های محتوا، ساختار و واژه‌نامه پرونده الکترونیک سلامت و ارائه الگوی مناسب برای ایران می‌باشد.

روش بررسی: این بررسی یک مطالعه مقطعی - مقایسه‌ای است که در سال 85-84 انجام شد. ابزار گردآوری اطلاعات در این پژوهش پرسشنامه و چک لیست بود. جامعه پژوهش را سازمان‌های ASTM ، HL7 و CEN/TC251 تشکیل می‌داد. داده‌های گردآوری شده با استفاده از جداول تطبیقی وروش‌های کیفی تحلیل شد. با توجه به مزایا و محدویت‌های استانداردهای منتخب، الگویی برای ساختار، محتوا و واژه‌نامه‌ای EHR پیشنهاد و طی دو مرحله به روش دلفی آزمون شد.

یافته‌ها: سه سازمان وجود دارد که استاندارد‌های مربوط به EHR را ایجاد می‌کنند که عبارتند از: بهداشت در سطح هفتم (HL7)، جامعه آزمون اسناد امریکا (ASTM) و هیئت فنی، کمیته اروپایی تعیین کننده استاندارد(CEN TC251 ). استاندارد HL7 فاقد استاندارد جامعی برای محتوا و ساختار است، اما در دو بخش به نام‌های معماری بالینی سند و پروپوزال نیروی کاری هستی شناسی سند، ایده‌هایی در ارتباط با EHR می‌دهد و از استانداردهای واژه‌نامه‌ای LOINC ، SNOMED و UMLS استفاده کرده است. CEN TC251 ساختار EHR را تعریف می‌کند اما فاقد استاندارد محتوایی واژه‌نامه‌ای است. ASTM محتوا و ساختار EHR را مشخص کرده و از استاندارهای واژه‌نامه‌ای مثل ICD9 , SNOMED و READ استفاده کرده است.

نتیجه‌گیری: مطالعه نشان می‌دهد که این سازمان‌ها، در مجموع استانداردهای محتوا، ساختار و واژه‌نامه‌ای را لحاظ نموده‌اند. با توجه به نقاط ضعف و مزایای این استانداردها، الگویی برای ایران طراحی شد و با نظرخواهی نهایی گردید. در این ساختار باید از معماری استاندارد پذیرفته شده‌ای استفاده شود و استاندارد واژه‌نامه گنجانده شود.