مقدمه: حیات هر مؤسسه بهداشتی به داده‌های صحیح کدگذاری بستگی دارد. یکی از بهترین ابزارهای کسب داده‌های صحیح و معتبر ایجاد راهنمای خط‌مشی و رویه‌ها است. خط‌مشی و رویه‌های کدگذاری بالینی، در مواجه با تغییرات پرسنل باعث ثبات ‌واستمرار کار کدگذاری بالینی می‌شود و چارچوبی برای تصمیم‌گیری و انجام وظایف ارائه می‌کنند. روش بررسی: این تحقیق به صورت یک مطالعه توصیفی- مقایسه‌ای انجام شد. اطلاعات از طریق مرور کتاب‌ها، مقالات، اینترنت و اطلاعات مؤسسات بهداشتی و درمانی به دست آمد. در این پژوهش خط ‌مشی‌ها و رویه‌های کدگذاری کشورهای آمریکا، انگلیس، کانادا و ایران بررسی و مقایسه شده‌اند. با توجه به ویژگی‌های مشابه و متفاوت آنها، الگوی پیشنهادی برای ایران مطرح شد. سپس این الگو در دو مرحله به شیوه دلفی آزمون شد. در پایان پس از تحلیل نتایج، الگوی نهایی برای ایران ارائه گردید.

یافته‌ها: یافته‌های پژوهش نشان داد که خط‌مشی‌ها و رویه‌های کدگذاری بالینی در 6 محور اصلی اصول مستندسازی و کدگذاری، اعتبار بخشی اطلاعات کدگذاری، ساختار واحد کدگذاری، آموزش کدگذاری، ارتباطات در کدگذاری و امنیت و محرمانگی مطرح هستند. 14 خط‌مشی مربوط به واحد کدگذاری بالینی این 6 محور را پوشش می‌دهند. در هر کدام از محورهای فوق، رویه‌های معینی به دست آمده است. اصول مستندسازی، فرایند کدگذاری، چارچوب زمانی کدگذاری، ارائه خلاصه کدگذاری، بازرسی خطاهای مستندسازی و کدگذاری، اصلاح خطاها و برگزاری جلسات آموزشی، وضعیت شغلی کدگذاران و تعداد کدگذاران مورد نیاز، ارزشیابی کدگذاران، آموزش حین کار، شرایط مؤثر بر کار و ردیابی ممیزی سیستم‌های ثبت داده‌ها برخی از مهم‌ترین رویه‌های این شش محور هستند.

نتیجه‌گیری: به طور کلی ساختار الگوی نهایی خط‌مشی‌ها و رویه‌های کدگذاری بالینی ایران بیشترین شباهت را با الگوی کشور انگلیس، سپس آمریکا و کمترین شباهت را با الگوی کشور کانادا داشته است. پیشنهاد می‌شود دستورالعمل‌های کدگذاری به طور سالانه تدوین و روزآمد شود و در نشریه‌ای‌ مختص به کدگذاری منتشر شود. جهت بررسی اطلاعات کدگذاری و نیز کار کدگذاران هیأت بازرسی کدگذاری تشکیل و بر اساس نتایج آن دوره‌های آموزشی برگزار شود. همچنین جهت پرسش از پزشک درباره بیماری‌های مهم، فرم‌خاصی طراحی شود.