fa صحت کدگذاری و کامل‌بودن مستندسازی اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی بر اساس ICHI و ICD-9-CM در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس فن آوری اطلاعات سلامت Health Information Technology پژوهشي Research <div><span style="font-size:12px;"><span style="line-height:2;"><span style="font-family:Tahoma;"><b><span dir="RTL" lang="FA">مقدمه</span></b><span dir="RTL" lang="FA">: مستندسازی باکیفیت پیش‌نیاز کدگذاری باکیفیت است. این مطالعه با هدف ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم‌ طبقه‌بندی </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span><span dir="RTL" lang="FA"> و کامل‌بودن مستندسازی آنها بر اساس سیستم‌های طبقه‌بندی </span><span lang="EN-GB">ICHI</span><span dir="RTL" lang="FA"> و </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span> <span dir="RTL" lang="FA">انجام شد.</span><span lang="EN-GB" style="font-size:10.0pt"></span><br> <b><span dir="RTL" lang="FA">روش‌ها:</span></b><span dir="RTL" lang="FA"> مطالعه‌‌ای توصیفی-مقطعی در سال 1402 انجام شد. تعداد 382 پرونده پزشکی دارای اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای خاص علل خارجی با استفاده از فرمول کوکران به</span><span lang="EN-GB">‌</span><span dir="RTL" lang="FA">عنوان نمونه انتخاب شد. صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم‌ طبقه‌بندی </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span> <span dir="RTL" lang="FA">و کامل‌بودن مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با سیستم‌های طبقه‌بندی </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span><span dir="RTL" lang="FA"> و </span><span lang="EN-GB">ICHI</span><span dir="RTL" lang="FA"> با استفاده از ارزیابی مجدد و چک‌لیست بررسی شد. داده‌ها در قالب آمار توصیفی (فراوانی و درصد) با استفاده از نرم افزار </span><span lang="EN-GB">SPSS</span><span dir="RTL" lang="FA"> تحلیل شد.</span><br> <b><span dir="RTL" lang="FA">یافته‌ها: </span></b><span dir="RTL" lang="FA">77 درصد از کل 382 پرونده پزشکی دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری مربوط به </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span><span dir="RTL" lang="FA"> بودند. از بین پرونده‌های دارای خطای کدگذاری، 81 درصد فقط خطای بزرگ (</span><span dir="RTL" lang="AR-SA">خطا در کدگذاری دو رقم اول کد</span><span dir="RTL" lang="FA">)، 6 درصد فقط خطای کوچک (</span><span dir="RTL" lang="AR-SA">خطا در کدگذاری دو رقم دوم کد)</span><span dir="RTL" lang="FA"> و 13درصد شامل هر دو نوع خطا بودند. </span><span dir="RTL" lang="FA">همچنین، تنها 42 درصد کدها صحیح بود. کامل‌بودن مستندسازی پرونده‌های مورد بررسی جهت کدگذاری با </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span> <span dir="RTL" lang="FA">&nbsp;معادل 100 درصد بود. به‌ترتیب 168 و 42 مورد از پرونده‌های پزشکی فاقد مستندات لازم&nbsp; در خصوص </span><span lang="EN-GB">Means</span><span dir="RTL" lang="FA"> و </span><span lang="EN-GB">Target</span><span dir="RTL" lang="FA"> برای کدگذاری با سیستم </span><span lang="EN-GB">ICHI</span><span dir="RTL" lang="FA"> بود.</span><br> <b><span dir="RTL" lang="FA">نتیجه‌گیری:</span></b><span dir="RTL" lang="FA"> مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با </span><span lang="EN-GB">ICD-9-CM</span><span dir="RTL" lang="FA"> در حد بسیار مطلوب و صحت کدگذاری در سطح پایین بود. نیمی از پرونده‌ها</span> <span dir="RTL" lang="FA">فاقد مستندات ضروری برای کدگذاری با </span><span lang="EN-GB">ICHI</span><span dir="RTL" lang="FA"> بودند. تدوین دستورالعمل‌های مدون متناسب با </span><span lang="EN-GB">ICHI</span><span dir="RTL" lang="FA">، آموزش کدگذاران، استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار و ممیزی مستمر کیفیت مستندسازی و کدگذاری ضروری است.</span></span></span></span></div> <div style="text-align: justify;"><span style="line-height:2;"><span style="font-size:12px;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="background:white"><b><span lang="EN-GB">Introduction:</span></b><span lang="EN-GB"> High-quality documentation is a prerequisite for accurate coding. This study aims to assess the quality of documentation and accuracy of coding medical procedures with the ICHI and ICD-9-CM. </span></span><br> <span style="background:white"><span lang="EN-GB">&nbsp;<b>Methods:</b> A descriptive cross-sectional study was conducted in 2023. A total of 382 medical records related to injuries, poisonings, and certain other consequences of external causes were selected using Cochran&#39;s formula. The completeness of documentation and the accuracy of coding medical procedures with ICD-9-CM and the documentation completeness required for ICD-9-CM and ICHI, were evaluated using re-coding and a checklist. Data were analyzed using descriptive statistics (frequency and percentage) using SPSS software.</span></span><br> <span style="background:white"><b><span lang="EN-GB">Results</span></b><span lang="EN-GB">: Of the 382 medical records reviewed, 77% had at least one type of major or minor ICD-9-CM coding error.&nbsp; Among the inaccurate records, 81% had only major errors (e</span><span lang="EN-GB">rrors in the first two digits</span><span lang="EN-GB">), 6% had only minor errors (</span><span lang="EN-GB">errors in the last two digits</span><span lang="EN-GB">), and 13% had both types of errors. Furthermore, 42% of the codes were accurate. Documentation completeness for ICD-9-CM was 100%. However, 168 and 42 medical records lacked documentation for the Means and Target components, respectively, required for ICHI coding.</span></span><br> <b><span lang="EN-GB">Conclusion</span></b><span lang="EN-GB">: While documentation of procedures for ICD-9-CM coding was highly favorable, the accuracy of coding was low. Half of the cases lacked the necessary documentation for ICHI coding. Therefore, it is essential to develop written documentation guidelines based on ICHI, train coders, provide regular feedback on documentation quality, utilize automated coding support tools, and conduct continuous audits of coding quality.</span><span dir="RTL" lang="AR-SA"><span style="font-family:"B Nazanin""></span></span></span></span></span></div> ICHI, ICD-9-CM, مستندسازی, کدگذاری, اقدامات پزشکی ICHI, ICD-9-CM, documentation, coding, medical procedures 1 14 http://jha.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-158-3&slc_lang=fa&sid=1 Farid Khorrami فرید خرمی khorrami.farid@gmail.com 11200319475328460034329 11200319475328460034329 No Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران. Nader Alishan Karami نادر عالیشان کرمی nalishan@hums.ac.ir 11200319475328460034330 11200319475328460034330 No Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران. Hayavi-Haghighi Mohammad Hosein محمدحسین حیوی حقیقی hayavi2005@gmail.com 11200319475328460034331 11200319475328460034331 No Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران. Mina Kamali Chahooei مینا کمالی چاهویی minakamalii98@gmail.com 11200319475328460034332 11200319475328460034332 No Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas, Iran گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران. Jahanpour Alipour جهان‌پور علی‌پور jahanpour.alipour@gmail.com 11200319475328460034333 11200319475328460034333 Yes Health Human Resources Research Center, Department of Health Information Management, School of Health Management and Information Sciences, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran.. مرکز تحقیقات منابع انسانی سلامت، گروه مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران.