Journal of Health Administration
فصلنامه مدیریت سلامت
jha
Medical Sciences
http://jha.iums.ac.ir
112
journal112
2008-1200
2008-1219
10.22034
fa
jalali
1401
9
1
gregorian
2022
12
1
25
3
online
1
fulltext
fa
کیفیت مستندسازی پروندههای پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 در مقابل ICD-11
Quality of documentation of medical records and coding accuracy of ICD-10 versus ICD-11
مدیریت اطلاعات سلامت
Health Information Management
پژوهشي
Research
<p style="text-align:right"><span style="font-size:12px"><span style="font-family:Tahoma"><strong><span dir="RTL" lang="FA">مقدمه:</span></strong> <span dir="RTL" lang="FA">کدگذاری بالینی فرایندی پیچیده بوده و مستعد خطاست. بنابراین، کدگذاری بالینی صحیح مستلزم مستندسازی باکیفیت پرونده پزشکی است. این مطالعه با هدف شناسایی کیفیت مستندسازی پروندههای پزشکی و صحت کدگذاری </span>ICD-10<span dir="RTL" lang="FA"> و </span>ICD-11<span dir="RTL" lang="FA"> انجام شد.</span><br>
<strong><span dir="RTL" lang="FA">روش­ها:</span></strong> <span dir="RTL" lang="FA">پژوهش حاضر از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی- مقطعی در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بیماران پذیرششده در سال 1399 با تشخیص انواع مصدومیتها، مسمومیتها و سایر پیامدهای علل خارجی در بیمارستان آموزشی شهید محمدی شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوری داده چکلیست بود که بررسی صحت کدگذاری و نقایص مستندسازی پروندهها در دو مرحله انجام شد و دادهها با استفاده از آمارهای توصیفی در نرمافزار </span>SPSS<span dir="RTL" lang="FA"> تحلیل شد.</span><br>
<strong><span dir="RTL" lang="FA">یافته­ ها:</span></strong> <span dir="RTL" lang="FA">تعداد کدهای تخصیص دادهشده به پروندههای موردبررسی بر اساس سیستمهای طبقهبندی </span>ICD-10<span dir="RTL" lang="FA"> و </span>ICD-11<span dir="RTL" lang="FA"> به ترتیب 1673 و 1468 بود. اکثر پروندهها (98 درصد) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک، 23 درصد فقط خطای بزرگ، 46 درصد فقط خطای کوچک و 31 درصد دارای هر دو نوع خطای کدگذاری با </span>ICD-10<span dir="RTL" lang="FA"> بود. علاوه بر این، در </span>ICD-10<span dir="RTL" lang="FA"> و </span>ICD-11<span dir="RTL" lang="FA"> به ترتیب 81 و 26 درصد پروندهها حاوی اطلاعات کافی برای توصیف کامل یا نسبتاً کامل کد بود.</span><br>
<strong><span dir="RTL" lang="FA">نتیجهگیری</span></strong><span dir="RTL" lang="FA">:</span> <span dir="RTL" lang="FA">نقایص مستندسازی پروندههای پزشکی جهت کدگذاری با </span>ICD-11<span dir="RTL" lang="FA"> نسبت به </span>ICD-10<span dir="RTL" lang="FA"> بیشتر بود. تدوین دستورالعملهای مدون مستندسازی متناسب با </span>ICD-11<span dir="RTL" lang="FA">، استفاده از قالبهای آماده و یادآورها و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به ارائهدهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود کیفیت مستندسازی و استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر به کدگذاران پیشنهاد میگردد.</span></span></span></p>
<p><span style="font-family:Tahoma,Geneva,sans-serif"><span style="font-size:12px"><strong>Introduction</strong>: Clinical coding is a complex and error-prone process. Correct clinical coding requires high-quality documentation of medical records. This study aimed to identify the quality of medical records documentation and the accuracy of coding with ICD-10 compared to ICD-11.<br>
<strong>Methods</strong>: This cross-sectional descriptive study was conducted in 2022. The samples were chosen from 11638 medical records of patients admitted at the Shahid Mohammadi teaching hospital with the diagnosis of injury, poisoning, and certain other consequences of external causes. Using Cochran's formula, 500 medical records were evaluated. The research was conducted in two stages to check the accuracy of coding and the defects in the documentation of medical records for coding. The research data collection tools were separate checklists for each stage. Data were analyzed using descriptive statistics in SPSS software.<br>
<strong>Results</strong>: The number of codes allocated to the studied medical records was 1673 and 1468 codes based on ICD-10 and ICD-11 classification systems, respectively. The majority of records (98%) had at least one type of major or minor error, 23% had only major errors, 46% had only minor errors, and 31% had both types of ICD-10 coding errors. Moreover, 81% and 26% of the medical records contained adequate information to fully or relatively fully describe the codes using ICD-10 and ICD-11 classification systems, respectively.<br>
<strong>Conclusion</strong>: Compared to ICD-10, there were more defects in the documentation of medical records for coding with ICD-11. Development written documentation guidelines by ICD-11, using templates and reminders, and providing feedback to healthcare providers. Using automated coding support tools, coding audits, and continuous training of coders are essential for coding quality improvement.</span></span></p>
کدگذاری بالینی, مستندسازی, صحت, خطای بزرگ, خطای کوچک, ICD-10, ICD-11
Clinical coding, Documentation, Accuracy, Major errors, Minor errors, ICD-10, ICD-11
150
170
http://jha.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1049-2&slc_lang=fa&sid=1
Farid
Khorrami
فرید
خرمی
Khorrami.farid@gmail.com
11200319475328460029928
11200319475328460029928
No
Assistant Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas
استادیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس
Jahanpour
Alipour
جهانپور
علیپور
jahanpour.alipour@gmail.com
11200319475328460029929
11200319475328460029929
No
Associate Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan
دانشیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان
Nader
Alishan Karami
نادر
عالیشان کرمی
nalishan@gmail.com
11200319475328460029930
11200319475328460029930
No
Assistant Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas
استادیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس
Mohammad-Hosein
Hayavi-Haghighi
محمدحسین
حیوی حقیقی
hayavi2005@gmail.com
11200319475328460029931
11200319475328460029931
No
Associate Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas
دانشیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس
Mina
Kamali Chahooei
مینا
کمالی چاهویی
Minakamalii98@gmail.com
11200319475328460029932
11200319475328460029932
Yes
M.Sc Student, Health Information Technology, Faculty of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas
دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس