Journal of Health Administration

fa کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 در مقابل ICD-11 Quality of documentation of medical records and coding accuracy of ICD-10 versus ICD-11 مدیریت اطلاعات سلامت Health Information Management پژوهشي Research مقدمه: کدگذاری بالینی فرایندی پیچیده بوده و مستعد خطاست. بنابراین، کدگذاری بالینی صحیح مستلزم مستندسازی باکیفیت پرونده پزشکی است. این مطالعه با هدف شناسایی کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 و ICD-11 انجام شد. روشها: پژوهش حاضر از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی- مقطعی در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بیماران پذیرش‌شده در سال 1399 با تشخیص انواع مصدومیت‌ها، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی در بیمارستان آموزشی شهید محمدی شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوری داده چک‌لیست بود که بررسی صحت کدگذاری و نقایص مستندسازی پرونده‌ها در دو مرحله انجام شد و داده‌ها با استفاده از آمارهای توصیفی در نرم‌افزار  SPSS تحلیل شد. یافته ها: تعداد کدهای تخصیص داده‌شده به پرونده‌های موردبررسی بر اساس سیستم‌های طبقه‌بندی ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 1673 و 1468 بود. اکثر پرونده‌ها (98 درصد) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک، 23 درصد فقط خطای بزرگ، 46 درصد فقط خطای کوچک و 31 درصد دارای هر دو نوع خطای کدگذاری با ICD-10 بود. علاوه بر این، در ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 81 و 26 درصد پرونده‌ها حاوی اطلاعات کافی برای توصیف کامل یا نسبتاً کامل کد بود. نتیجه‌گیری: نقایص مستندسازی پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری با ICD-11 نسبت به ICD-10 بیشتر بود. تدوین دستورالعمل‌های مدون مستندسازی متناسب با ICD-11، استفاده از قالب‌های آماده و یادآورها و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود کیفیت مستندسازی و استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر به کدگذاران پیشنهاد می‌گردد. Introduction: Clinical coding is a complex and error-prone process. Correct clinical coding requires high-quality documentation of medical records. This study aimed to identify the quality of medical records documentation and the accuracy of coding with ICD-10 compared to ICD-11. Methods: This cross-sectional descriptive study was conducted in 2022. The samples were chosen from 11638 medical records of patients admitted at the Shahid Mohammadi teaching hospital with the diagnosis of injury, poisoning, and certain other consequences of external causes. Using Cochran's formula, 500 medical records were evaluated. The research was conducted in two stages to check the accuracy of coding and the defects in the documentation of medical records for coding. The research data collection tools were separate checklists for each stage. Data were analyzed using descriptive statistics in SPSS software. Results: The number of codes allocated to the studied medical records was 1673 and 1468 codes based on ICD-10 and ICD-11 classification systems, respectively. The majority of records (98%) had at least one type of major or minor error, 23% had only major errors, 46% had only minor errors, and 31% had both types of ICD-10 coding errors. Moreover, 81% and 26% of the medical records contained adequate information to fully or relatively fully describe the codes using ICD-10 and ICD-11 classification systems, respectively. Conclusion: Compared to ICD-10, there were more defects in the documentation of medical records for coding with ICD-11. Development written documentation guidelines by ICD-11, using templates and reminders, and providing feedback to healthcare providers. Using automated coding support tools, coding audits, and continuous training of coders are essential for coding quality improvement. کدگذاری بالینی, مستندسازی, صحت, خطای بزرگ, خطای کوچک, ICD-10, ICD-11 Clinical coding, Documentation, Accuracy, Major errors, Minor errors, ICD-10, ICD-11 150 170 http://jha.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1049-2&slc_lang=fa&sid=1 Farid Khorrami فرید خرمی Khorrami.farid@gmail.com 11200319475328460029928 11200319475328460029928 No Assistant Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas استادیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس Jahanpour Alipour جهانپور علیپور jahanpour.alipour@gmail.com 11200319475328460029929 11200319475328460029929 No Associate Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan دانشیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زاهدان Nader Alishan Karami نادر عالیشان کرمی nalishan@gmail.com 11200319475328460029930 11200319475328460029930 No Assistant Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas استادیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس Mohammad-Hosein Hayavi-Haghighi محمدحسین حیوی حقیقی hayavi2005@gmail.com 11200319475328460029931 11200319475328460029931 No Associate Professor, Department of Health Information Technology, School of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas دانشیار، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس Mina Kamali Chahooei مینا کمالی چاهویی Minakamalii98@gmail.com 11200319475328460029932 11200319475328460029932 Yes M.Sc Student, Health Information Technology, Faculty of Paramedicine, Hormozgan University of Medical Sciences, Bandar Abbas دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس