Journal of Health Administration

fa میزان نواقص در فرم‌های اصلی پرونده پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان The extent of deficiencies in the main forms of patients' medical records by the role of documentarians مدیریت اطلاعات سلامت Health Information Management پژوهشي Research <div style="text-align: justify;">مقدمه: امروزه علی رغم پیاده سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی، کماکان در بعضی از کشورها مستندسازی پرونده پزشکی به روش سنتی انجام می شود. ثبت ناقص داده ها در پرونده های پزشکی می تواند منجر به تصمیم گیری های نامناسب درمانی شود. پژوهش حاضر با هدف بررسی میزان نواقص در فرم های اصلی پرونده های پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان انجام پذیرفت. روش ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که درسال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام شد. بدین منظور، پرونده‌های پزشکی این بیمارستان به صورت تصادفی انتخاب شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم های اصلی این پرونده ها با استفاده از چک لیست روا و پایا بررسی شد و داده های جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی در نرم افزار SPSS نسخه 24 تحلیل شدند. یافته ها: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که 70/34 درصد از پرونده های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش‌ها تکمیل‌نشده بود. در سایر فرم ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت نکرده بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد. نتیجه‌گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاءها توسط منشی بخش‌ها، پزشکان و پرستاران تکمیل نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می تواند برای اصلاح فرم ها و توسعه برنامه های آموزشی آتی مؤثر باشد.</div> <div style="text-align: justify;">Introduction: Despite the implementation of hospital information system, in some countries, medical records are still documented in traditional ways. Incomplete documentation in medical records can lead to inappropriate medical decisions and higher costs. The purpose of this study was to investigate the deficiencies of the main forms in medical records by the role of documentarians. Methods: This cross-sectional study was conducted in Shafa hospital in Kerman in 2019-2020. The medical records of this hospital were randomly selected. The completion or non-completion of data elements in the main forms of medical records was examined using a valid and reliable checklist. The collected data were analyzed using descriptive statistics in SPSS 24. Results: The result of this study demonstrated that 34.70% of the selected records for each patient were incomplete. In most forms, ward secretaries did not complete the relevant data elelments. In other forms, nurses and physicians did not complete more than half of the data elelments. The highest number of deficiencies were observed in the electrocardiogram attachment sheets, emergency records, and radiographic request forms, respectively. Conclusion: Some data elements such as demographic information, initial diagnosis, final diagnosis, and signatures were not completed by ward secretaries, physicians, and nurses. Non-completion of data elements may lead to problems in providing services to patients. Evaluating the extent of medical record deficiencies based on the role of documentarians can be effective in modifying the forms and developing future training programs.</div> پرونده پزشکی, مستندسازی, عناصر داده, نواقص, مستندسازان, بیمارستان Medical record, Documentation, Data elements, Deficiencies, Documentarians, Hospital 30 41 http://jha.iums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3216-1&slc_lang=fa&sid=1 Farzad Salmanizadeh فرزاد سلمانی زاده salmanifarzad@gmail.com 11200319475328460023530 0000000344517290 No PhD Student, Faculty of Management and Medical Information Science, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran. دانشجوی دکتری، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان Arefeh Ameri عارفه عامری ameri1373@gmail.com 11200319475328460023531 0000000316834424 No Ms.c. of Health Information Technology, Faculty of Management and Medical Information Science, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran. کارشناس ارشد، فن آوری اطلاعات سلامت، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان Reza Khajouei رضا خواجوئی r.khajouei@kmu.ac.ir 11200319475328460023532 0000000160945127 Yes Associate Professor, Faculty of Management and Medical Information Science, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran. دانشیار، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان Mahboubeh Mirmohammadi محبوبه میرمحمدی Ma.mirmohamadi@gmail.com 11200319475328460023533 0000000283597302 No Director of Statistics and Information Technology, Shafa Hospital, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran. مدیر آمار و فن آوری اطلاعات، بیمارستان آموزشی درمانی شفا، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان