TY - JOUR T1 - Quality of documentation of medical records and coding accuracy of ICD-10 versus ICD-11 TT - کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 در مقابل ICD-11 JF - jha JO - jha VL - 25 IS - 3 UR - http://jha.iums.ac.ir/article-1-4240-fa.html Y1 - 2022 SP - 150 EP - 170 KW - Clinical coding KW - Documentation KW - Accuracy KW - Major errors KW - Minor errors KW - ICD-10 KW - ICD-11 N2 - مقدمه: کدگذاری بالینی فرایندی پیچیده بوده و مستعد خطاست. بنابراین، کدگذاری بالینی صحیح مستلزم مستندسازی باکیفیت پرونده پزشکی است. این مطالعه با هدف شناسایی کیفیت مستندسازی پرونده‌های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 و ICD-11 انجام شد. روش­ها: پژوهش حاضر از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی- مقطعی در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بیماران پذیرش‌شده در سال 1399 با تشخیص انواع مصدومیت‌ها، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی در بیمارستان آموزشی شهید محمدی شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوری داده چک‌لیست بود که بررسی صحت کدگذاری و نقایص مستندسازی پرونده‌ها در دو مرحله انجام شد و داده‌ها با استفاده از آمارهای توصیفی در نرم‌افزار SPSS تحلیل شد. یافته­ ها: تعداد کدهای تخصیص داده‌شده به پرونده‌های موردبررسی بر اساس سیستم‌های طبقه‌بندی ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 1673 و 1468 بود. اکثر پرونده‌ها (98 درصد) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک، 23 درصد فقط خطای بزرگ، 46 درصد فقط خطای کوچک و 31 درصد دارای هر دو نوع خطای کدگذاری با ICD-10 بود. علاوه بر این، در ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 81 و 26 درصد پرونده‌ها حاوی اطلاعات کافی برای توصیف کامل یا نسبتاً کامل کد بود. نتیجه‌گیری: نقایص مستندسازی پرونده‌های پزشکی جهت کدگذاری با ICD-11 نسبت به ICD-10 بیشتر بود. تدوین دستورالعمل‌های مدون مستندسازی متناسب با ICD-11، استفاده از قالب‌های آماده و یادآورها و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود کیفیت مستندسازی و استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر به کدگذاران پیشنهاد می‌گردد. M3 10.22034/25.3.150 ER -