جلد 28، شماره 1 - ( 3-1404 )
جلد 28 شماره 1 صفحات 94-76 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Khanjankhani K, Takian A, Mohammadi S, Shamsi Gooshkih E. Conflict of Interest in the Governance of Healthcare System in Iran: Root Causes, Challenges, and Solutions (A Qualitative Study). jha 2025; 28 (1) :76-94
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4607-fa.html
URL: http://jha.iums.ac.ir/article-1-4607-fa.html
خانجانخانی خاطره، تکیان امیرحسین، محمدی سید مهرداد، شمسی گوشکی احسان. تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران: زمینه‌های شکل‌گیری، چالش‌ها و راهکارها (یک مطالعه کیفی). فصلنامه مدیریت سلامت. 1404; 28 (1) :76-94
1- پژوهشکده بیماری‌های غیرواگیر، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران. و گروه مدیریت، سیاستگذاری و اقتصاد سلامت، دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات عدالت در سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. & مرکز تعالی سلامت جهانی دانشگاه علوم پزشکی تهران، گروه سلامت جهانی و سیاستگذاری عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ،takian@tums.ac.ir
3- گروه حقوقی بهداشت عمومی، موسسه نوآوری های حقوقی، تهران، ایران. و اتاق فکر حکمرانی خوب در سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- گروه اخلاق پزشکی، مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران و مدرس، مرکز اخلاق زیستی موناش، دانشگاه موناش، استرالیا.
2- مرکز تحقیقات عدالت در سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. & مرکز تعالی سلامت جهانی دانشگاه علوم پزشکی تهران، گروه سلامت جهانی و سیاستگذاری عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ،
3- گروه حقوقی بهداشت عمومی، موسسه نوآوری های حقوقی، تهران، ایران. و اتاق فکر حکمرانی خوب در سلامت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- گروه اخلاق پزشکی، مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران و مدرس، مرکز اخلاق زیستی موناش، دانشگاه موناش، استرالیا.
متن کامل [PDF 1044 kb]
(395 دریافت)
| چکیده (HTML) (678 مشاهده)
نظام سلامت به دلیل گستردگی و تنوع در ماموریت‌ها همواره با چالش‌های بی‌شماری در سیاستگذاری همراه است. یکی از این چالش‌ها قرار گرفتن سیاستگذاران در موقعیتهای تعارض منافع است. موقعیتهای تعارض منافع به دلیل عدم تعادل در منافع ایجاد می‌شوند [1]. برخی پژوهشگران تعارض منافع را به تعامل‌های مختلف بین بازیگران مرتبط در یک نظام از نظر ایده‌ها، ترجیح‌ها و علایق مرتبط می‌دانند [2،3]. این تعامل می‌تواند در سطح شدید و یا اصطکاک‌های جزئی و به اشکال مختلفی مانند اختلاف منافع، تقابل و رقابت، عدم هماهنگی و غیره ظاهر شود [4]. شناسایی موقعیتهای تعارض منافع کار آسانی نیست. برخی موقعیتهای تعارض منافع ممکن است پنهان باشند و نتوان آنها را تشخیص داد [5]. همچنین، در نظر گرفتن تفاوت‌های شناختی در ارزش‌ها، نگرش‌ها و رفتارهای فردی در انتخاب بهترین راهکار مدیریت این موقعیت‌ها باید در نظر گرفته شود [6]. برخی پژوهشگران عوامل تأثیرگذار بر تعارض منافع را به‌طور کلی شامل تفاوت‌های شناختی، عوامل اقتصادی، عوامل سازمانی و عوامل قراردادی برشمرده‌اند [7]. در کنار نگرش‌های فردی، روابط و چالش‌های سازمانی نیز باید در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظر گرفته شود، به‌ویژه در مواردی که بین دو طرف بخش خصوصی و دولتی تعامل برقرار است [8]. برخی از پژوهشگران علل ریشه‌ای تضاد منافع را از منظر خواسته‌های منافع، سطوح مشارکت و نظارت دولت مورد بحث قرار داده و سازوکاری برای حل تعارض منافع ایجاد نموده‌اند [9].
پژوهش‌ها نشان می‌دهد تمام جنبه‌های نظام سلامت مستعد وجود موقعیتهای تعارض منافع هستند. برای نمونه تلفیق نقش‌های تولیت، تامین‌کننده مالی و ارائه‌کننده خدمت در نظام سلامت ایران منجر به ایجاد انواع موقعیتهای تعارض منافع شده است [10]. بررسی حوزه سلامت کشور نشان می‌دهد موقعیتهای مختلفی از تعارض منافع در سطوح مختلف نظام سلامت کشور وجود دارد. به‌طور مشخص‌تر موقعیتهای تعارض منافع در نظام پرداخت کارانه، تعیین تعرفه بخش خصوصی و رسیدگی به شکایات از پزشکان توسط نظام پزشکی، فعالیت مدیران ارشد وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی در بخش خصوصی، سهام‌داری مدیران دولتی در بیمارستان‌ها و شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی از جمله مهمترین مصادیق و موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت کشور به‌حساب می‌آیند [11]. راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع بدون در نظر گرفتن تعاملات اجتماعی بازیگران نظام سلامت امکان‌پذیر نیست. ازاین‌رو، سیاستگذاران بیش از آنکه در پی نفی و رفع این موقعیت‌ها باشند، باید با بهره‌گیری از سازوکارهای آموزشی، شفافیت در عملکرد و اصلاح بافتار قانونی آن را چنان مدیریت کنند که ترمزی برای خدمت و مخدوش کننده اعتماد در جامعه نباشد [12-14]. از سویی دیگر، مطالعاتی که تاکنون در حوزه تعارض منافع در نظام سلامت ایران انجام شده است، بیشتر به جنبه‌هایی نظیر اهمیت اخلاقی، نقش تعارض منافع در تصمیم پزشکان و تاثیر آن بر نتایج تحقیقات پرداخته‌اند و کمتر مطالعه‌ای به دنبال شناسایی زمینه‌ها، یافتن چالش‌ها و ارائه راهکارها برای مدیریت آن بوده است [15،16]. بنابراین با توجه به اهمیت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، این مطالعه با هدف بررسی چالش‌ها و ارائه راهکارهایی جهت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران انجام شد.
روش ها
این مطالعه به روش کیفی انجام شد. مشارکت‌کنندگان پژوهش شامل 50 نفر از خبرگان حوزه سلامت (مدیران ارشد پیشین و نیز خبرگان حوزه اخلاق پزشکی و سیاستگذاری سلامت) بودند که بر موضوع پژوهش اشراف داشتند (جدول 1). برای شناسایی خبرگان، ابتدا فهرستی اولیه از افراد مرتبط تهیه و پس از انجام هماهنگی‌های لازم، با افراد موردنظر مصاحبه شد. دو نفر از پژوهشگران (خ.خ و الف.ت) انجام مصاحبه‌ها را بر عهده داشتند. پیش از مصاحبه، راهنمای گردآوری داده‌ها از طریق رایانامه یا شبکه‌های اجتماعی برای مصاحبه‌شوندگان ارسال شد و اهداف و دلایل انجام مطالعه به ایشان توضیح داده شد. تنها یک نفر از پاسخگویی به مصاحبه خودداری کرد. پس از پایان هر مصاحبه، از خبرگان درخواست شد تا جهت غنای هرچه بیشتر نتایج پژوهش، فرد یا افراد صاحب‌نظر در این زمینه را بهصورت گلوله برفی معرفی کنند. در نهایت، پس از رسیدن اشباع داده‌ها، که در پنجاهمین مصاحبه اتفاق افتاد، مصاحبه‌ها متوقف شد.
ابزار گردآوری داده‌ها راهنمای مصاحبه بود که در ابتدا شامل ۸ سؤال بود و پس از انجام پنج مصاحبه اولیه، به ۵ سؤال کاهش یافت. این راهنما در سه بخش سؤالات مربوط به زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع (1 سوال)، چالش‌های تعارض منافع در تولیت نظام سلامت (دو سوال) و راهکارهای مدیریت آن (دو سوال) تنظیم شد. مصاحبه‌ها به‌طور میانگین برای هر خبره بین 45 الی 60 دقیقه طول کشید. اکثر مصاحبه‌ها بهصورت مجازی و در بستر اسکایپ انجام شد و تنها سه مصاحبه حضوری بود. تمام مصاحبه‌ها با رضایت شرکت‌کنندگان ضبط شدند و در حین مصاحبه نیز یادداشت‌برداری انجام شد.
دو نفر از پژوهشگران بهصورت مستقل هر مصاحبه را کدگذاری کردند. پس از پایان کدگذاری، جلسه‌ای با حضور اعضای تیم پژوهش برگزار شد و درباره کدهای استخراج‌شده تبادل نظر صورت گرفت و در نهایت اجماع دست آمد. رشته‌های تحصیلی پژوهشگران شامل سیاستگذاری سلامت، حقوق سلامت، مدیریت خدمات بهداشتی درمانی و اخلاق پزشکی بود. همگی پژوهشگر و سه نفر نیز عضو هیئت علمی بودند. تیم پژوهشی شامل یک زن و سه مرد بود. تکرار مصاحبه‌ها ضرورتی نیافت.
داده‌های گردآوری‌شده با رویکرد تحلیل چارچوب و بهصورت استقرایی تحلیل شدند. فرآیند تحلیل بهصورت تیمی انجام شد و شامل کدگذاری باز (برای شناسایی مفاهیم کلیدی از متن مصاحبه‌ها) و سپس کدگذاری محوری (برای گروه‌بندی کدها و ایجاد مولفه‌ها و زیرمقوله‌ها) بود. مولفه‌ها در تعامل میان پژوهشگران، با مقایسه و ترکیب کدها و استخراج مفاهیم مرکزی شکل گرفتند.تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار ATLAS.ti نسخه ۹ انجام شد.
جهت افزایش اعتبار و پایایی یافته‌ها در پایان فرآیند تحلیل، در نگارش گزارش نهایی از شرح غنی برای توصیف دقیق مفاهیم، همراه با
نقل‌قول‌های مستقیم و بلند از مصاحبه‌شوندگان استفاده شد تا خواننده
امکان درک بافتار و زمینه گفته‌ها را داشته باشد.
جدول 2. مقوله‌های اصلی، زیر مقوله‌ها و مولفه‌های چالش‌ها و راهکارهای مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران
جدول 2. ادامه
بحث
این مطالعه با هدف شناسایی زمینه‌ای شکل گیری تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران و چالش‌ها و راهکارهای مدیریت آن انجام شد. در این مطالعه، سه مقوله اصلی زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع و راهکارهای مدیریت آن استخراج شد.
اعلان‌ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاقIR.TUMS.PHS.REC.1398.152 اخذ شده از کمیته اخلاق دانشکده بهداشت و پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است. رضایت آگاهانه مشارکت کنندگان در شروع فرایند مصاحبه ضبط شده و هویت آنان محرمانه باقی مانده است.
حمایت مالی: این مطالعه بدون حمایت مالی انجام شده است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: امیرحسین تکیان (نویسنده مسئول): طراحی مطالعه، نظارت؛ خاطره خانجانخانی: روش‌شناسی، مدیریت داده‌ها، تحلیل داده‌ها، نگارش؛ سید مهرداد محمدی: نگارش- ویرایش، تایید نهایی؛ احسان شمی گوشکی: نگارش- ویرایش، تایید نهایی. همه نویسندگان متن نهایی مقاله را خوانده و تایید کرده‌اند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده‌ها: به دلیل محرمانگی، امکان به اشتراک‌گذاری داده فراهم نیست.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان برای جستجوی متون، از ابزارهای مبتنی بر هوش مصنوعی همچون Semantic Scholar و Epsilon AI بهره گرفته‌اند.
تشکر و قدردانی: این مقاله حاصل بخشی از پایان‌نامه با عنوان تحلیل برای سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران، در مقطع دکترای تخصصی سیاستگذاری سلامت مصوب دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1398 است
متن کامل: (57 مشاهده)
مقدمه
نظام سلامت به دلیل گستردگی و تنوع در ماموریت‌ها همواره با چالش‌های بی‌شماری در سیاستگذاری همراه است. یکی از این چالش‌ها قرار گرفتن سیاستگذاران در موقعیتهای تعارض منافع است. موقعیتهای تعارض منافع به دلیل عدم تعادل در منافع ایجاد می‌شوند [1]. برخی پژوهشگران تعارض منافع را به تعامل‌های مختلف بین بازیگران مرتبط در یک نظام از نظر ایده‌ها، ترجیح‌ها و علایق مرتبط می‌دانند [2،3]. این تعامل می‌تواند در سطح شدید و یا اصطکاک‌های جزئی و به اشکال مختلفی مانند اختلاف منافع، تقابل و رقابت، عدم هماهنگی و غیره ظاهر شود [4]. شناسایی موقعیتهای تعارض منافع کار آسانی نیست. برخی موقعیتهای تعارض منافع ممکن است پنهان باشند و نتوان آنها را تشخیص داد [5]. همچنین، در نظر گرفتن تفاوت‌های شناختی در ارزش‌ها، نگرش‌ها و رفتارهای فردی در انتخاب بهترین راهکار مدیریت این موقعیت‌ها باید در نظر گرفته شود [6]. برخی پژوهشگران عوامل تأثیرگذار بر تعارض منافع را به‌طور کلی شامل تفاوت‌های شناختی، عوامل اقتصادی، عوامل سازمانی و عوامل قراردادی برشمرده‌اند [7]. در کنار نگرش‌های فردی، روابط و چالش‌های سازمانی نیز باید در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظر گرفته شود، به‌ویژه در مواردی که بین دو طرف بخش خصوصی و دولتی تعامل برقرار است [8]. برخی از پژوهشگران علل ریشه‌ای تضاد منافع را از منظر خواسته‌های منافع، سطوح مشارکت و نظارت دولت مورد بحث قرار داده و سازوکاری برای حل تعارض منافع ایجاد نموده‌اند [9].
پژوهش‌ها نشان می‌دهد تمام جنبه‌های نظام سلامت مستعد وجود موقعیتهای تعارض منافع هستند. برای نمونه تلفیق نقش‌های تولیت، تامین‌کننده مالی و ارائه‌کننده خدمت در نظام سلامت ایران منجر به ایجاد انواع موقعیتهای تعارض منافع شده است [10]. بررسی حوزه سلامت کشور نشان می‌دهد موقعیتهای مختلفی از تعارض منافع در سطوح مختلف نظام سلامت کشور وجود دارد. به‌طور مشخص‌تر موقعیتهای تعارض منافع در نظام پرداخت کارانه، تعیین تعرفه بخش خصوصی و رسیدگی به شکایات از پزشکان توسط نظام پزشکی، فعالیت مدیران ارشد وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی در بخش خصوصی، سهام‌داری مدیران دولتی در بیمارستان‌ها و شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی از جمله مهمترین مصادیق و موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت کشور به‌حساب می‌آیند [11]. راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع بدون در نظر گرفتن تعاملات اجتماعی بازیگران نظام سلامت امکان‌پذیر نیست. ازاین‌رو، سیاستگذاران بیش از آنکه در پی نفی و رفع این موقعیت‌ها باشند، باید با بهره‌گیری از سازوکارهای آموزشی، شفافیت در عملکرد و اصلاح بافتار قانونی آن را چنان مدیریت کنند که ترمزی برای خدمت و مخدوش کننده اعتماد در جامعه نباشد [12-14]. از سویی دیگر، مطالعاتی که تاکنون در حوزه تعارض منافع در نظام سلامت ایران انجام شده است، بیشتر به جنبه‌هایی نظیر اهمیت اخلاقی، نقش تعارض منافع در تصمیم پزشکان و تاثیر آن بر نتایج تحقیقات پرداخته‌اند و کمتر مطالعه‌ای به دنبال شناسایی زمینه‌ها، یافتن چالش‌ها و ارائه راهکارها برای مدیریت آن بوده است [15،16]. بنابراین با توجه به اهمیت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، این مطالعه با هدف بررسی چالش‌ها و ارائه راهکارهایی جهت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران انجام شد.
روش ها
این مطالعه به روش کیفی انجام شد. مشارکت‌کنندگان پژوهش شامل 50 نفر از خبرگان حوزه سلامت (مدیران ارشد پیشین و نیز خبرگان حوزه اخلاق پزشکی و سیاستگذاری سلامت) بودند که بر موضوع پژوهش اشراف داشتند (جدول 1). برای شناسایی خبرگان، ابتدا فهرستی اولیه از افراد مرتبط تهیه و پس از انجام هماهنگی‌های لازم، با افراد موردنظر مصاحبه شد. دو نفر از پژوهشگران (خ.خ و الف.ت) انجام مصاحبه‌ها را بر عهده داشتند. پیش از مصاحبه، راهنمای گردآوری داده‌ها از طریق رایانامه یا شبکه‌های اجتماعی برای مصاحبه‌شوندگان ارسال شد و اهداف و دلایل انجام مطالعه به ایشان توضیح داده شد. تنها یک نفر از پاسخگویی به مصاحبه خودداری کرد. پس از پایان هر مصاحبه، از خبرگان درخواست شد تا جهت غنای هرچه بیشتر نتایج پژوهش، فرد یا افراد صاحب‌نظر در این زمینه را بهصورت گلوله برفی معرفی کنند. در نهایت، پس از رسیدن اشباع داده‌ها، که در پنجاهمین مصاحبه اتفاق افتاد، مصاحبه‌ها متوقف شد.
ابزار گردآوری داده‌ها راهنمای مصاحبه بود که در ابتدا شامل ۸ سؤال بود و پس از انجام پنج مصاحبه اولیه، به ۵ سؤال کاهش یافت. این راهنما در سه بخش سؤالات مربوط به زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع (1 سوال)، چالش‌های تعارض منافع در تولیت نظام سلامت (دو سوال) و راهکارهای مدیریت آن (دو سوال) تنظیم شد. مصاحبه‌ها به‌طور میانگین برای هر خبره بین 45 الی 60 دقیقه طول کشید. اکثر مصاحبه‌ها بهصورت مجازی و در بستر اسکایپ انجام شد و تنها سه مصاحبه حضوری بود. تمام مصاحبه‌ها با رضایت شرکت‌کنندگان ضبط شدند و در حین مصاحبه نیز یادداشت‌برداری انجام شد.
دو نفر از پژوهشگران بهصورت مستقل هر مصاحبه را کدگذاری کردند. پس از پایان کدگذاری، جلسه‌ای با حضور اعضای تیم پژوهش برگزار شد و درباره کدهای استخراج‌شده تبادل نظر صورت گرفت و در نهایت اجماع دست آمد. رشته‌های تحصیلی پژوهشگران شامل سیاستگذاری سلامت، حقوق سلامت، مدیریت خدمات بهداشتی درمانی و اخلاق پزشکی بود. همگی پژوهشگر و سه نفر نیز عضو هیئت علمی بودند. تیم پژوهشی شامل یک زن و سه مرد بود. تکرار مصاحبه‌ها ضرورتی نیافت.
داده‌های گردآوری‌شده با رویکرد تحلیل چارچوب و بهصورت استقرایی تحلیل شدند. فرآیند تحلیل بهصورت تیمی انجام شد و شامل کدگذاری باز (برای شناسایی مفاهیم کلیدی از متن مصاحبه‌ها) و سپس کدگذاری محوری (برای گروه‌بندی کدها و ایجاد مولفه‌ها و زیرمقوله‌ها) بود. مولفه‌ها در تعامل میان پژوهشگران، با مقایسه و ترکیب کدها و استخراج مفاهیم مرکزی شکل گرفتند.تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار ATLAS.ti نسخه ۹ انجام شد.
جهت افزایش اعتبار و پایایی یافته‌ها در پایان فرآیند تحلیل، در نگارش گزارش نهایی از شرح غنی برای توصیف دقیق مفاهیم، همراه با
نقل‌قول‌های مستقیم و بلند از مصاحبه‌شوندگان استفاده شد تا خواننده
امکان درک بافتار و زمینه گفته‌ها را داشته باشد.
جدول 1. مشخصات و تعداد مصاحبه‌شوندگان در پژوهش
| سازمان | تعداد |
| نمایندگان مردم در مجلس شورای اسلامی | 2 نفر |
| مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی | 1 نفر |
| شورای عالی سلامت و امنیت غذایی | 3 نفر |
| موسسه ملی تحقیقات نظام سلامت | 1 نفر |
| سازمان غذا و دارو | 2 نفر |
| سازمان بیمه سلامت ایرانیان | 3 نفر |
| سازمان تامین اجتماعی | 1 نفر |
| نظام پزشکی | 2 نفر |
| نظام پرستاری | 2 نفر |
| دانشگاه‌های علوم پزشکی | 5 نفر |
| معاونت آموزشی | 2 نفر |
| معاونت بهداشتی | 3 نفر |
| معاونت پشتیبانی | 3 نفر |
| معاونت تحقیقات و فناوری | 3 نفر |
| معاونت درمان | 3 نفر |
| سازمان بهزیستی | 2 نفر |
| شهرداری تهران | 1 نفر |
| متخصص سیاستگذاری عمومی | 3 نفر |
| شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی | 2 نفر |
| سایر گروه‌ها (اقتصاددان، حقوق‌دان و شاغلان قبلی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 6 نفر |
| مجموع | 50 نفر |
یافته ها
در این مطالعه، سه مقوله اصلی، 12 زیر مقوله و 57 مولفه
استخراج شد (جدول 2).
در این مطالعه، سه مقوله اصلی، 12 زیر مقوله و 57 مولفه
استخراج شد (جدول 2).
جدول 2. مقوله‌های اصلی، زیر مقوله‌ها و مولفه‌های چالش‌ها و راهکارهای مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران
| مقوله اصلی | زیرمقوله | مؤلفه |
| زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع | 1. بافتار فرهنگی |
|
| 2. بافتار سیاسی |
|
|
| 3. بافتار مدیریتی و اجرایی |
|
|
| 4. بافتار نظارتی و قانونی |
|
|
جدول 2. ادامه
| مقوله اصلی | زیرمقوله | مؤلفه |
| چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع | 1. چالش‌های بافتاری |
|
| 2. چالش‌های مدیریتی و اجرایی |
|
|
| 3. چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع |
|
|
| راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع | 1. مدیریت مصادیق ساختاری/ نهادی |
|
| 2. راهکارهای بهبود سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع |
|
|
| 3. تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی |
|
|
| 4. مدیریت مصادیق شخصی |
|
|
| 5. نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما |
|
|
|
|
|
|
زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع
در مقوله اصلی زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، چهار زیرمقوله بافتار فرهنگی، بافتار سیاسی، بافتار مدیریتی و اجرایی و بافتار نظارتی و قانونی شناسایی شدند.
بافتار فرهنگی: جامعه از افرادی که در مسئولیت‌های مختلف مشغول هستند انتظار دارد تا تصمیم‌هایی در راستای منافع شخصی‌شان اتخاذ کنند. از سوی دیگر، برخی از مصاحبه‌شوندگان عنوان کردند تاکنون هیچگونه بستر آموزشی در خصوص مصادیق و موقعیتهای تعارض منافع در سازمان‌ها وجود نداشته است. «م 4: من شخصا خودم تو این ۲۵ سال هیچ آموزشی در این مورد ندیدم. البته علاقه شخصی خودم داشتم خواستم پیگیری کنم. ولی تحت عنوان اینکه آموزشی به من داده بشه خیر همچین چیزی نبوده.»
بافتار سیاسی: ناپایداری در موقعیتهای سیاسی مدیران یکی دیگر از بافتارهای موثر بر ایجاد تعارض منافع است که در تولیت نظام سلامت ایران وجود دارد. همچنین، وجود موقعیتهای تعارض منافع در سازوکارهای تصمیم‌سازی و تصمیمگیری نیز خود می‌توانند بستری برای موقعیتهای تعارض منافع ایجاد کنند. این موقعیت در تمام سطوح تعارض منافع می‌تواند اتفاق افتد. به عقیده مصاحبه‌شوندگان، در این بافتار مدیران نمی‌توانند اراده سیاسی خود را مبنی بر اتخاذ تصمیم‌ها اعمال کنند و به ناچار مجبور به اجرای دستورات دیگر می‌شوند: «م 19: مثلاً زمانی که وزارتخانه بودم درخواست‌هایی میومد ... که از خود بازرسین بود. من هم گفتم خود شما باید نظارت کنید که ما این کارها را نکنیم. صراحتاً به ما گفتند که نه ما تشخیصمون این هست.» «م 22: متاسفانه امثال نمایندگان مجلس ... رئیس دانشگاه رو تهدید می‌کنن، معاون پشتیبانی رو تهدید می‌کنن، و ترویج می‌کنن به سیاست‌های نادرست... مثل تجهیز یا راه‌اندازی ساختمانی که اصلا احتیاج نیست. تو یه کوچه دوتا ساختمون. این خیلی خیلی تو نظام سلامت زیاده.»
بافتار مدیریتی و اجرایی: اهداف و ماموریت‌های متعارض در سازمان‌ها همواره یکی از چالش‌های بافتار مدیریتی و اجرایی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. همچنین، فرآیندها، وظایف و اجرای امور یکی دیگر از عناصر بافتار مدیریتی و اجرایی هستند که می‌توانند گلوگاهی برای ایجاد موقعیتهای تعارض منافع باشند. این درحالی است که وجود موقعیتهای تعارض منافع در حوزه‌های ارزشیابی و ارزیابی یکی دیگر از چالش‌های بافتار مدیریتی و اجرایی است که بر یکی بودن نظارت‌کننده و نظارت‌شونده دلالت دارد. از سوی دیگر، برخی از انتصابات منجر می‌شود عملکرد سیاسی فرد منتصب به شدت تحت تأثیر منافع منتصب‌کننده باشد، زیرا فرد منتصب برای حفظ جایگاه خود چاره‌ای جز پیروی از دستورات و تامین منافع منتصب کننده ندارد: «م 22: چیزی که در وهله اول خیلی به چشم می‌خوره، همین مسئله ذی‌نفع بودن سیاست‌گذار تو تصمیم‌هایی هست که می‌گیره.»
بافتار نظارتی و قانونی: بسیاری از مصاحبه‌شوندگان تاکید کردند تاکنون هیچگونه درخواستی مبنی بر افشای موقعیتهای تعارض منافع
از سوی سازمان دریافت نکرده‌اند که ناشی از نبود بستر مناسب برای نظارت بر مدیریت تعارض منافع است: «م 1: به هیچ وجه نه تنها من برای خودم ندیدم بلکه برای کسی دیگه هم نشنیدم [که بخوان تعارض منافع رو افشا کنیم].» همچنین، پراکنده بودن قوانین و آیین‌نامه‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع نیز می‌تواند ناشی از ناکارآمد بودن قوانین موجود و نداشتن ضمانت اجرایی باشد که منجر به عدم تحقق مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در بستر قوانین می‌شود.
چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع
در مقوله اصلی چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، سه زیرمقوله «چالش‌های بافتاری»، «چالش‌های مدیریتی و اجرایی» و «چالش‌های سیاستگذاری» مدیریت تعارض منافع شناسایی شدند.
چالش‌های بافتاری: ادغام آموزش علوم پزشکی با تولیت خدمات سلامت در وزارت بهداشت توانسته است موقعیتهای تعارض منافع متعددی را ایجاد کند؛ به‌نحوی که تمرکز سیاستگذاران حوزه آموزش بیشتر بر روی منافع گروه خود باشد تا منافع عموم: «م 37: متولیان آموزش هم دقیقا همین طوره. یعنی دنبال منافع خودشون در بخش‌های وابسته به خودشون در دانشگاه‌ها هستند.» به عقیده مصاحبه‌شوندگان، تنوع و پیچیدگی نظام سلامت می‌تواند به ایجاد وظایف متعددی منجر شود که خود مقدمه‌ای برای ایجاد مصادیق متعددی از موقعیتهای تعارض منافع است. همچنین، وجود بروکراسی دست و پاگیر اداری می‌تواند به این پیچیدگی دامن بزند. این پیچیدگی می‌تواند منجر به کندی امور در متولی سلامت نیز شود.
چالش‌های بافتاری: ادغام آموزش علوم پزشکی با تولیت خدمات سلامت در وزارت بهداشت توانسته است موقعیتهای تعارض منافع متعددی را ایجاد کند؛ به‌نحوی که تمرکز سیاستگذاران حوزه آموزش بیشتر بر روی منافع گروه خود باشد تا منافع عموم: «م 37: متولیان آموزش هم دقیقا همین طوره. یعنی دنبال منافع خودشون در بخش‌های وابسته به خودشون در دانشگاه‌ها هستند.» به عقیده مصاحبه‌شوندگان، تنوع و پیچیدگی نظام سلامت می‌تواند به ایجاد وظایف متعددی منجر شود که خود مقدمه‌ای برای ایجاد مصادیق متعددی از موقعیتهای تعارض منافع است. همچنین، وجود بروکراسی دست و پاگیر اداری می‌تواند به این پیچیدگی دامن بزند. این پیچیدگی می‌تواند منجر به کندی امور در متولی سلامت نیز شود.
چالش‌های مدیریتی و اجرایی: نبود کدهای رسمی مدیریت موقعیتهای تعارض منافع از سوی متولی سلامت مسیر مدیریت را دشوار کرده است. همچنین، تمرکز بر راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع بیشتر فنی است، در حالی‌‌که این موقعیت‌ها بیشتر سیاسی و اجتماعی هستند. به عقیده مصاحبه‌شوندگان، انتخاب افراد درست در جایگاههای تصمیمگیری نقش مهمی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع دارد. «م 50: این که از همون اول آدمی رو سر کار بیاری که بدونی در اون جایگاه، تعارض منافع نداره... همین یه کار یعنی کل راه رو [برای مدیریت تعارض منافع] رفتی.»
چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع: به نظر می‌رسد توجه به موقعیتهای تعارض منافع و مدیریت آن از سوی سیاستگذاران نادیده گرفته شده است، به‌نحوی‌که سیاستگذاران به‌جای مدیریت این موقعیت‌ها، سعی در پذیرش آن دارند: «م 19: این مساله برای ما بی‌اهمیت شده. یعنی گفتیم حالا هست دیگه، باید با این موضوع بسازیم. خیلی به فکر مدیریت و حلش نبودیم... فعلا باهاش یه همزیستی مسالمت‌آمیز داریم.» از سوی دیگر، داشتن نگاه جزیره‌ای و کوتاه مدت به مقوله سلامت یکی دیگر از چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع است که فرایند مدیریت تعارض منافع را با مشکل روبه‌رو می‌کند. وجود این نوع نگاه منجر می‌شود تا نقش تولیتی وزارت بهداشت در مقوله سلامت به‌درستی اجرا نشود. نادیده گرفته شدن وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی سلامت و دغدغه و اراده سیاسی ناکافی برای مدیریت تعارض منافع در بین سیاستگذاران و تصمیم‌گیران یکی دیگر از چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع در نظام سلامت است. از دلایل نبود این اراده سیاسی می‌توان به قرار داشتن تصمیم‌گیران فعلی در این موقعیت‌ها و منفعت بردن از آن اشاره کرد.
راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع
در مقوله اصلی راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، پنج زیرمقوله «مدیریت مصادیق ساختاری/ نهادی»، «راهکارهای بهبود سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع»، «تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی»، «مدیریت مصادیق شخصی» و «نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما» شناسایی شدند.
مدیریت مصادیق ساختاری/ نهادی: مصاحبه‌شوندگان اصلاح ساختارها و فرایندهای سازمانی را یکی از اصلی‌ترین راهکارهای مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران دانستند. بدین‌صورت که فرایندها و ساختار سازمانی باید از منظر تعارض منافع مورد بررسی قرار گیرند. ازاین‌رو، پس از شناسایی مصادیق موقعیتهای تعارض منافع، اصلاح ساختارها و فرایندها یکی از گام‌های اساسی در مدیریت این موقعیت‌ها در تولیت نظام سلامت ایران است: «م 8: یک مبحث و گام این هست که ساختار تشکیلات، مسئولیت‌ها، انتصاب‌ها و انتخاب‌ها، شرح وظایف‌ها، فرایندها اصلاً فرصت تخلف و تعارض منافع رو نده.» برخی دیگر از مصاحبه‌شوندگان اصلاحات قانونی را مقدمه‌ای بر اصلاح ساختار و فرایند دانستند. از سوی دیگر، شناسایی ذی‌نقشان و بازیگران هر فرایند، بازتعریف شرح انتصاب و شرایط احراز پست و انتخاب افرادی که دارای مصادیق موقعیتهای تعارض منافع نیستند از راه‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران است.
در بررسی فرایندها، مصاحبه‌شوندگان عنوان کردند اولویت قرار دادن توجه به کیفیت خروجی فعالیت‌های انجام شده یکی از راهکارهای مهم مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در حوزه ساختاری و نهادی است. به عقیده مصاحبه‌شوندگان، از آفت‌های فرایندهای موجود تمرکز بر کمیت اقدامات و عدم توجه به کیفیت آنها است. زیرا در زمان اجرای سیاست‌ها، نتایج به جای آنکه اهداف اولیه آن سیاست را محقق کند، اهدافی را محقق می‌کند که ناشی از وجود تعارض منافع در اجرا کنندگان آن تصمیم است. همچنین، اجرای سازوکارهای شفافیت در تمامی فعالیت‌ها و داشتن دستورالعمل جامع برای اجرای این سازوکارها در نظام سلامت بسیار مهم است. به‌نظر می‌رسد تا زمانی که تصمیم‌گیران نسبت به تصمیم‌های خود پاسخگو نباشند، نمی‌توان بسیاری از موقعیتهای تعارض منافع را مدیریت کرد. ازاین‌رو جداکردن قانون‌گذار از مجری قوانین با هدف مدیریت موقعیتهای تعارض منافع امری بسیار مهم و ضروری است.
راهکارهای بهبود سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع: تقویت اراده سیاسی مدیران، تقویت نهادسازی و سازوکارهای تصمیمگیری آگاه از شواهد از راهکارهای مهم مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. جدا کردن نقش تصمیمگیری افراد در موقعیتهای تعارض منافع و تمرکز بر تصمیمگیری آگاه از شواهد به‌جای تمرکز بر تصمیم‌های فردمحور یکی از اقدامات اصلی در این حوزه است. یکی دیگر از دلایل وجود موقعیتهای تعارض منافع و سوء استفاده از این موقعیت‌ها توسط برخی، وجود فاصله قدرت بین بازیگران مختلف و اعمال فشار توسط برخی گروه‌ها است. کاهش فاصله قدرت و مدیریت گروه‌های فشار می‌تواند موقعیتهای تعارض منافع را نیز مدیریت کند: «م 8: برای اینکه ما جلوی تعارض منافع رو بگیریم باید فاصله قدرت تأثیرگذاری رو با مدیریت منابع صحیح به‌اندازه مطلوب برسونیم. مثلا شما توی ببینید توی برخی از کشورها حداقل حقوق و حداکثر حقوق فقط سه برابر فاصله دارند.»
حذف نگاه لوله تفنگی و جزیره‌ای در سیاستگذاری و تصمیمگیری تولیت نظام سلامت ایران یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع در این حوزه است. وزارت بهداشت باید تمرکز خود را بر نقش‌های تولیتی نظیر رهبری بین بخشی، حاکمیت درون بخشی و سیاستگذاری معطوف کند ولی در حال حاضر نقش‌های ارائه خدمت و تامین مالی در آن بسیار پررنگ‌تر از نقش‌های تولیتی است: «م 20: اگه ارائه خدمت ما از قامت وزارتی خارج بشه و تبدیل به سازمان بشه ... اون‌موقع می‌شه گفت صورت قضیه رو درست کردیم.» ایجاد بستری جهت تقویت مداخله تمامی بازیگران در فرایند تصمیمگیری یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع از منظر بهبود فرایندهای سیاسی است. به دلیل تک بعدی نبودن مسئله سلامت، لازم است تمام بازیگران در فرایند تصمیم مداخله داده شوند تا احتمال پیشبرد تصمیم‌های و به نتیجه رسیدن آنها بیشتر شود. از سوی دیگر، مصاحبه‌شوندگان تاکید کردند توزیع بازیگران مختلف در فرایند تصمیمگیری باید عادلانه باشد و تا حد امکان از تمام گروه‌ها یک نماینده حضور داشته باشد.
تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی: لازم است بر نقش‌های خود تنظیم‌گری وزارت بهداشت تمرکز بیشتری شود. بهتر است نظارت و تصمیمگیری توسط گروه‌های دارای کمترین تعارض منافع انجام شود. در این خصوص، تمرکز همزمان بر روی سیاست‌های سخت و نرم مهم و ضروری است. به نظر می‌رسد نمی‌توان نسخه یکسانی برای مدیریت این موقعیت‌ها پیچید و باید از مسیر رویکردهای مدیریت اقتضایی به مسأله نگاه کرد: «م 16: به نظر من باید برن به سمت مدیریت اقتضایی... و هر دوی اینها [سیاست‌های سخت و نرم] باید باشه ... بستگی به شرایط باید در نظر گرفت نمی‌شه یک نسخه برای کل پیچید.»
تفکیک نظارت‌شونده از نظارت‌کننده به‌عنوان یکی از راهکارهای مدیریت تعارض منافع باید در دستور کار سیاست‌گذار قرار گیرد. هرچند استقلال بین این دو بازیگر وجود داشته باشد می‌توان سوگیری در نتایج را کمتر کرد. مدیریت فرصت‌سازی‌های تخلفات مرتبط با موقعیتهای تعارض منافع یکی دیگر از راهکاری مدیریت این موقعیت‌ها است. این شیوه مدیریت نیازمند اتخاذ رویکردهای نرم و سیاست‌های پیشینی است. مصاحبه‌شوندگان عنوان کردند ایجاد پشتوانه قانونی با تدوین یا اصلاح قوانین موجود از راه‌کاهای مهم مدیریت تعارض منافع و تدوین دستورالعمل‌هایی متناسب با این قوانین است. «م 1: توی اسکلت قوانین ما باید باشه که برای مدیریت تعارض منافع مجموعه چه اقدامی انجام بده.»
یکی دیگر از راهکارهای پیشنهادی مدیریت تعارض منافع اعمال محدودیت‌های سهام‌داری و حق رای بود. کارگزاران دولتی نباید در بخش خصوصی سهامدار باشند. همچنین، محدود کردن حق رای در
یکی دیگر از راهکارهای پیشنهادی مدیریت تعارض منافع اعمال محدودیت‌های سهام‌داری و حق رای بود. کارگزاران دولتی نباید در بخش خصوصی سهامدار باشند. همچنین، محدود کردن حق رای در
جلسه‌ها و به‌خصوص افشای موقعیتهای تعارض منافع قبل از جلسه‌ها از دیگر پیشنهادها بود. مصاحبه‌شوندگان تاکید کردند اعمال نظارت توسط دستگاه حقوقی یکی از راهکارهای مهم مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران است.
مدیریت مصادیق شخصی: مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در افراد منتصب یکی از راهکارهای اساسی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است و لازم است موقعیتهای موجود شناسایی شوند. مصاحبه‌شوندگان اعمال محدودیت‌های پساشغلی و رصد مستخدم پس از ترک شغل را یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع دانستند. بهتر است قبل از انتخاب افراد در خصوص موقعیتهای تعارض منافع آنها بررسی و ارزیابی‌های لازم صورت گیرد. یکی از راهکارها، به‌کار گماردن افرادی غیر از پزشکان در جایگاههای سیاستگذاری و تصمیمگیری است: «م 59: اینکه ترجیحاً از رشته‌های غیر درمانی استفاده بشه برای سیاستگذاری.» ممنوعیت اشتغال همزمان (بهصورت تصدی دو جایگاه شغلی در بخش دولتی و یا یک جایگاه در بخش دولتی و یک جایگاه در بخش خصوصی) یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران است. تدوین کدهای اخلاقی براساس بافتار و نیازهای هر سازمان، ارائه آموزش‌های لازم دراین‌خصوص و فرهنگ‌سازی مدیریت موقعیتهای تعارض منافع بسیار مهم و ضروری است.
نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما: لازمه اجرای راهکار مطالبه‌گری نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما از کلیه بازیگران موثر در فرایند تصمیم‌سازی، آزاد بودن مطبوعات و همچنین ورود خبرنگاران به حوزه‌های شفافیت است. به عقیده مصاحبه‌شوندگان، شاید بتوان تنها راه گریز از موقعیتهای تعارض منافع را فرهنگ‌سازی نام برد: «م 17: مدیریت تعارض منافع سخته و ملزم به فرهنگ [سازی] عمومی جامعه در همه موارد هست نه فقط وزارت بهداشت.» راهکار دیگر شنیدن صدای مردم و نظارت آنها بر تصمیم‌های اتخاذ شده است. همراه بودن جامعه در مدیریت تعارض منافع منجر به نظارت بهتر و دقیق‌تر بر موقعیتهای تعارض منافع می‌شود: «م 32: اگه بتونیم شفافیت و نهادسازی مطالبه‌گری اجتماعی را در مردم تقویت کنیم تا حد زیادی نه به‌طور صد در صد می‌تونیم تعارض منافع را مدیریت کنیم.»
بحث
این مطالعه با هدف شناسایی زمینه‌ای شکل گیری تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران و چالش‌ها و راهکارهای مدیریت آن انجام شد. در این مطالعه، سه مقوله اصلی زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع و راهکارهای مدیریت آن استخراج شد.
زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع
یکی از زیر مقوله‌های مربوطه به زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، بافتار فرهنگی است. طبق نتایج این پژوهش، به‌نظر می‌رسد ظاهرا تاکنون هیچگونه بستر آموزشی در خصوص مصادیق و موقعیتهای تعارض منافع در سازمان‌ها وجود نداشته است. بر اساس نظرسنجی سال 2014 سازمان همکاری و توسعه اقتصادی، آموزش متصدیان جدید یکی از راه‌های تسهیل افزایش آگاهی در مورد تعارض منافع است [17]. بسیاری از کشورها اقداماتی را برای آموزش و آگاهی بخشی موقعیتهای تعارض منافع به کارکنان به‌کار می‌گیرند. برای نمونه، دفتر اخلاق دولتی ایالات متحده آمریکا تعدادی مواد مشورتی برای حمایت از مقامات دولتی در درک و اعمال مسئولیت‌های اخلاقی خود، از جمله در مورد موقعیتهای تعارض منافع ارائه می‌دهد [18]. همچنین، اداره مبارزه با فساد آرژانتین شبیه‌ساز برخط تعارض منافع ایجاد کرده است. از طریق انتخاب پاسخ به برخی سؤالات، مقامات دولتی می‌توانند ارزیابی کنند که آیا آنها در موقعیت تعارض منافع بالفعل یا بالقوه قرار دارند [17].
در خصوص بافتار سیاسی به‌عنوان یکی دیگر از زیرمقوله استخراج شده، باید گفت عدم پایداری سیاسی می‌تواند منجر به رقابت شدید بین بازیگران مختلف شود و زمینه را برای بروز موقعیتهای تعارض منافع فراهم کند [19]. در این خصوص، بانک جهانی پایداری سیاسی را شمشیری دولبه معرفی می‌کند و نبود آن را یکی از دلایل مهم وقوع فساد در حاکمیت‌ها می‌داند [20]. همچنین، وجود موقعیتهای تعارض منافع در رهبری بین بخشی می‌تواند منجر به اتخاذ تصمیم‌هایی شود که پیامدهای آن برای سلامت جامعه آسیب‌زا باشد. در این زمینه، توجه به اصل پاسخگویی سیاسی در نظام سلامت امری مهم و ضروری است. مطالعات عنوان می‌کنند پاسخگویی سیاسی با قرار دادن خواسته‌های شهروندان در راس حکمرانی، نقش مهمی در تحقق حقوق شهروندی و مشروعیت نظام سیاسی ایفا می‌کند [21].
بافتار مدیریتی و اجرایی دیگر زیرمقوله شناسایی شده است. سازمان جهانی سلامت در خصوص موقعیتهای تعارض منافع در این بافتار (نظیر فرایندها، وظایف و اجرای امور) عنوان می‌کند درک و آگاهی از ماموریت‌ها، تعهدات و فعالیت‌های سازمان‌ها برای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع و ارزیابی شرایط ضروری است [22]. این درحالی است که نظام سلامت کشور در سازوکارهایی نظیر اعتباربخشی خدمات سلامت به‌شدت درگیر موقعیتهای تعارض منافع است؛ به‌نحوی‌که چالش‌هایی نظیر مستقل نبودن سازمان اعتباربخشی و ساختار سازمانی نامناسب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مشکلات سازمانی و مدیریتی، و نقش ذی‌نفعان در تعیین نتایج ارزیابی وجود دارد [23،24]. برای نمونه، در برخی کشورها نظیر آلمان، سوئد، کوبا و سنگاپور از خدمات موسسات اعتباربخشی بین‌المللی استفاده می‌کنند [25-27] و در برخی کشورها نظیر آمریکـا، کانـادا و اسـترالیا موسسه‌ای غیر انتفاعی و خصوصی خدمات اعتباربخشی را ارائه می‌کند [28،29].
آخرین زیر مقوله شناسایی شده در خصوص زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، زیرمقوله بافتار نظارتی و قانونی است. در این خصوص، به‌نظر می‌رسد وجود موقعیتهای تعارض منافع در تدوین آیین‌نامه‌ها، استانداردها، دستورالعمل‌ها و موارد مشابه باعث می‌شود تا حق برخی از رشته‌هایی که روابط عمودی با یکدیگر دارند (نظیر بینایی سنجی و چشم پزشکی) تضییع شود زیرا معمولاً متخصصین در تدوین دستورالعمل‌ها جایگاه برجسته‌تری نسبت به سایر گروه‌های پزشکی
در خصوص بافتار سیاسی به‌عنوان یکی دیگر از زیرمقوله استخراج شده، باید گفت عدم پایداری سیاسی می‌تواند منجر به رقابت شدید بین بازیگران مختلف شود و زمینه را برای بروز موقعیتهای تعارض منافع فراهم کند [19]. در این خصوص، بانک جهانی پایداری سیاسی را شمشیری دولبه معرفی می‌کند و نبود آن را یکی از دلایل مهم وقوع فساد در حاکمیت‌ها می‌داند [20]. همچنین، وجود موقعیتهای تعارض منافع در رهبری بین بخشی می‌تواند منجر به اتخاذ تصمیم‌هایی شود که پیامدهای آن برای سلامت جامعه آسیب‌زا باشد. در این زمینه، توجه به اصل پاسخگویی سیاسی در نظام سلامت امری مهم و ضروری است. مطالعات عنوان می‌کنند پاسخگویی سیاسی با قرار دادن خواسته‌های شهروندان در راس حکمرانی، نقش مهمی در تحقق حقوق شهروندی و مشروعیت نظام سیاسی ایفا می‌کند [21].
بافتار مدیریتی و اجرایی دیگر زیرمقوله شناسایی شده است. سازمان جهانی سلامت در خصوص موقعیتهای تعارض منافع در این بافتار (نظیر فرایندها، وظایف و اجرای امور) عنوان می‌کند درک و آگاهی از ماموریت‌ها، تعهدات و فعالیت‌های سازمان‌ها برای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع و ارزیابی شرایط ضروری است [22]. این درحالی است که نظام سلامت کشور در سازوکارهایی نظیر اعتباربخشی خدمات سلامت به‌شدت درگیر موقعیتهای تعارض منافع است؛ به‌نحوی‌که چالش‌هایی نظیر مستقل نبودن سازمان اعتباربخشی و ساختار سازمانی نامناسب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مشکلات سازمانی و مدیریتی، و نقش ذی‌نفعان در تعیین نتایج ارزیابی وجود دارد [23،24]. برای نمونه، در برخی کشورها نظیر آلمان، سوئد، کوبا و سنگاپور از خدمات موسسات اعتباربخشی بین‌المللی استفاده می‌کنند [25-27] و در برخی کشورها نظیر آمریکـا، کانـادا و اسـترالیا موسسه‌ای غیر انتفاعی و خصوصی خدمات اعتباربخشی را ارائه می‌کند [28،29].
آخرین زیر مقوله شناسایی شده در خصوص زمینه‌های شکل‌گیری تعارض منافع، زیرمقوله بافتار نظارتی و قانونی است. در این خصوص، به‌نظر می‌رسد وجود موقعیتهای تعارض منافع در تدوین آیین‌نامه‌ها، استانداردها، دستورالعمل‌ها و موارد مشابه باعث می‌شود تا حق برخی از رشته‌هایی که روابط عمودی با یکدیگر دارند (نظیر بینایی سنجی و چشم پزشکی) تضییع شود زیرا معمولاً متخصصین در تدوین دستورالعمل‌ها جایگاه برجسته‌تری نسبت به سایر گروه‌های پزشکی
دارند. ازاین‌رو، مطالعات عنوان می‌کنند افراد و گروه‌هایی که به هر نحوی در خصوص تدوین دستورالعمل‌ها تعارض منافع دارند از نشست‌های مرتبط خارج شوند. تاکید می‌شود در صورت وجود موقعیتهای تعارض منافع در تدوین‌کنندگان دستورالعمل‌های بالینی، این موقعیت‌ها به‌طور شفاف برای عموم مردم افشا شود و تصمیم‌ها با بی‌طرفی و مبتنی بر شواهد اتخاذ شوند [30،31]. مطالعات پیشنهاد می‌دهند لازم است کشورها باتوجه‌به ظرفیت‌های خود سازوکارهایی برای نظارت بر اجرای سیاست‌ها فراهم کنند [22].
چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع
زیرمقوله چالش‌های بافتاری یکی از زیرمقولات مقوله چالش‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع بود. یکی از چالش‌های مهم بافتاری نظام سلامت ایران ادغام آموزش علوم پزشکی با تولیت خدمات سلامت در وزارت بهداشت است. از جمله مشکلاتی که این ادغام به وجود آورده است ایجاد یک وابستگی و تعلق نسبت به یک گروه آموزشی خاص است که منجر می‌شود تصمیمات به‌جای آنکه برای اهداف عمومی اتخاذ شوند، در جهت منافع آن گروه شکل می‌گیرند [30] . پچیدگی و پویایی نظام سلامت نیز می‌تواند اثراتی بر سایر خروجی‌ها و جنبه‌های مختلف نظام سلامت ایجاد کند. مطالعات عنوان می‌کنند ترکیب بروکراسی با فساد علاوه‌برآن اینکه مردم را نسبت به حاکمیت بدگمان می‌کند قطعا اعتراضات مردمی را نیز به همراه خواهد داشت و پایه‌های نظام را متزلزل خواهد کرد و هر نوع تغییری برای رفع این مشکلات باید با در نظر گرفتن اثرات احتمالی آن بر سایر عوامل انجام شود [32،33].
زیر مقوله دیگر چالش‌های مدیریتی و اجرایی بود. شاید بتوان گفت مهمترین چالش مدیریتی و اجرایی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، وجود نگاه صرفا فنی به مسئله مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. این درحالی است که موقعیتهای تعارض منافع بیشتر از انکه فنی باشند، سیاسی- اجتماعی هستند [34]. از این رو، تقویت گروه‌های ذی‌نفع، مدیریت فساد، استفاده از رویکردهای نهادی و تغییر جهت اخلاقی در خدمات عمومی برای مدیریت موقعیتهای سیاسی- اجتماعی تعارض منافع پیشنهاد می‌شود [35،36].
چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع زیرمقوله بعدی شناسایی شده در این مقوله اصلی بود. بر اساس نتایج مطالعه حاضر به نظر می‌رسد در شرایط فعلی راهکار اتخاذ شده سیاستگذاران جهت مقابله با چالش‌های سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، پذیرش این چالش‌ها است نه تلاش برای اصلاح. شاید بتوان یکی از دلایل این انفعال را وجود نگاه جزیره‌ای و کوتاه مدت به مقوله سلامت دانست که منجر می‌شود صرفا منافع گروه خاصی دنبال شود. این درحالی است که برای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع داشتن یک دید بلند مدت و همه جانبه بسیار مهم و ضروری است [22،37]. همچنین نبود یک سازوکار پاسخگویی برای سیاستگذاران، نادیده گرفته شدن وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی سلامت و اعمال فشار توسط گروه‌های مختلف از دیگر مولفه‌هایی بود که به عنوان چالش‌های سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران به آن پرداخته شد. مطالعات نشان می‌دهند در مسیر مدیریت موقعیتهای تعارض منافع به چالش کشیدن قدرت و روابط حاکمیتی موجود در یک سازمان امری مهم و ضروری است [38،39]. از سوی دیگر، وظایف تولیتی نظیر نظارت بر فعالیت‌ها و نتایج و جلوگیری از تقلب خود ابزار مهمی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع محسوب می‌شوند. ازاین‌رو، اگر این وظایف نادیده گرفته شوند عملا نمی‌توان اقدام قابل توجهی را برای مدیریت این موقعیت‌ها متصور بود [40]. مطالعات نشان می‌دهد اعمال فشار بیشتر توسط گروه‌های حامی صورت می‌گیرد، به نحوی که انتظار دارند تا با اعمال فشار، به خواسته‌های خود جامه عمل بپوشانند [41،42]. ازاین‌رو، همسو کردن منافع این گروه‌ها با منافع عمومی راهکاری مناسب به نظر می‌رسد.
زیر مقوله دیگر چالش‌های مدیریتی و اجرایی بود. شاید بتوان گفت مهمترین چالش مدیریتی و اجرایی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، وجود نگاه صرفا فنی به مسئله مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. این درحالی است که موقعیتهای تعارض منافع بیشتر از انکه فنی باشند، سیاسی- اجتماعی هستند [34]. از این رو، تقویت گروه‌های ذی‌نفع، مدیریت فساد، استفاده از رویکردهای نهادی و تغییر جهت اخلاقی در خدمات عمومی برای مدیریت موقعیتهای سیاسی- اجتماعی تعارض منافع پیشنهاد می‌شود [35،36].
چالش‌های سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع زیرمقوله بعدی شناسایی شده در این مقوله اصلی بود. بر اساس نتایج مطالعه حاضر به نظر می‌رسد در شرایط فعلی راهکار اتخاذ شده سیاستگذاران جهت مقابله با چالش‌های سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت، پذیرش این چالش‌ها است نه تلاش برای اصلاح. شاید بتوان یکی از دلایل این انفعال را وجود نگاه جزیره‌ای و کوتاه مدت به مقوله سلامت دانست که منجر می‌شود صرفا منافع گروه خاصی دنبال شود. این درحالی است که برای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع داشتن یک دید بلند مدت و همه جانبه بسیار مهم و ضروری است [22،37]. همچنین نبود یک سازوکار پاسخگویی برای سیاستگذاران، نادیده گرفته شدن وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی سلامت و اعمال فشار توسط گروه‌های مختلف از دیگر مولفه‌هایی بود که به عنوان چالش‌های سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران به آن پرداخته شد. مطالعات نشان می‌دهند در مسیر مدیریت موقعیتهای تعارض منافع به چالش کشیدن قدرت و روابط حاکمیتی موجود در یک سازمان امری مهم و ضروری است [38،39]. از سوی دیگر، وظایف تولیتی نظیر نظارت بر فعالیت‌ها و نتایج و جلوگیری از تقلب خود ابزار مهمی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع محسوب می‌شوند. ازاین‌رو، اگر این وظایف نادیده گرفته شوند عملا نمی‌توان اقدام قابل توجهی را برای مدیریت این موقعیت‌ها متصور بود [40]. مطالعات نشان می‌دهد اعمال فشار بیشتر توسط گروه‌های حامی صورت می‌گیرد، به نحوی که انتظار دارند تا با اعمال فشار، به خواسته‌های خود جامه عمل بپوشانند [41،42]. ازاین‌رو، همسو کردن منافع این گروه‌ها با منافع عمومی راهکاری مناسب به نظر می‌رسد.
راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع
راهکارهای بهبود سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع، تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی، مدیریت مصادیق شخصی و نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما شناسایی شدند. اولین زیر مقوله در مقوله اصلی راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، زیرمقوله مدیریت مصادیق ساختاری/ نهادی بود. اصلاح ساختار نظام سلامت، بازبینی فرایندها و تفکیک وظایف متعارض یکی از اصلی‌ترین اقدامات در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران است. در این خصوص، مطالعات استفاده از سازوکار شفافیت را برای تسریع در اصلاح امور پیشنهاد می‌دهند. به‌طورکلی، شفافیت تنها زمانی می‌تواند اثربخش باشد که برای ارزیابی روابط و قضاوت در خصوص شدت تعارض منافع، مناسب بوده و کفایت کند [43]. به‌علاوه، راستی‌آزمایی در خصوص موارد شفاف شده از سوی کارگزاران دولتی موضوع مهم دیگری است که باید به آن توجه شود. دراین‌خصوص، توصیه می‌شود از رویکردهای داده‌محور و مبتنی بر پایگاه‌های داده‌ای استفاده شود [17].
این پژوهش نشان داد وزارت بهداشت ایران باید تمرکز خود را بر نقش‌های تولیتی نظیر رهبری بین بخشی، حاکمیت درون‌بخشی و سیاستگذاری معطوف کند. تقویت اراده سیاسی مدیران در خصوص مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، تقویت نهادسازی و سازوکارهای تصمیمگیری آگاه از شواهد و مدیریت فاصله قدرت بین بازیگران مختلف و اعمال فشار توسط برخی گروه‌ها از دیگر مواردی بود که این مطالعه به آن دست یافت. در این خصوص، مطالعات فراهم کردن مشوق‌های بیشتر به‌منظور پذیرش و اجرای سیاست‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، جدا کردن نقش تصمیمگیری افراد در موقعیتهای تعارض منافع و تمرکز بر تصمیمگیری آگاه از شواهد به‌جای تمرکز بر تصمیم فردمحور، کاهش فاصله قدرت و مدیریت گروه‌های فشار، توجه به اثرات خارجی تصمیم‌های اتخاذ شده در سایر حوزه‌ها بر روی مقوله سلامت و ارتقای فرهنگ مسئولیت‌پذیری و مدیریت انحصارگرایی را به‌عنوان راهکارهایی برای بهبود سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع پیشنهاد می‌دهند [30،44].
سومین زیر مقوله در این مقوله اصلی، تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی است. بر اساس یافته‌های به‌دست آمده، تفکیک نظارت‌شونده از نظارت‌کننده به‌عنوان یکی از راهکارهای مدیریت تعارض منافع باید در دستور کار سیاست‌گذار قرار گیرد. هرچند استقلال بین این دو بازیگر
این پژوهش نشان داد وزارت بهداشت ایران باید تمرکز خود را بر نقش‌های تولیتی نظیر رهبری بین بخشی، حاکمیت درون‌بخشی و سیاستگذاری معطوف کند. تقویت اراده سیاسی مدیران در خصوص مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، تقویت نهادسازی و سازوکارهای تصمیمگیری آگاه از شواهد و مدیریت فاصله قدرت بین بازیگران مختلف و اعمال فشار توسط برخی گروه‌ها از دیگر مواردی بود که این مطالعه به آن دست یافت. در این خصوص، مطالعات فراهم کردن مشوق‌های بیشتر به‌منظور پذیرش و اجرای سیاست‌های مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، جدا کردن نقش تصمیمگیری افراد در موقعیتهای تعارض منافع و تمرکز بر تصمیمگیری آگاه از شواهد به‌جای تمرکز بر تصمیم فردمحور، کاهش فاصله قدرت و مدیریت گروه‌های فشار، توجه به اثرات خارجی تصمیم‌های اتخاذ شده در سایر حوزه‌ها بر روی مقوله سلامت و ارتقای فرهنگ مسئولیت‌پذیری و مدیریت انحصارگرایی را به‌عنوان راهکارهایی برای بهبود سیاستگذاری مدیریت موقعیتهای تعارض منافع پیشنهاد می‌دهند [30،44].
سومین زیر مقوله در این مقوله اصلی، تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی است. بر اساس یافته‌های به‌دست آمده، تفکیک نظارت‌شونده از نظارت‌کننده به‌عنوان یکی از راهکارهای مدیریت تعارض منافع باید در دستور کار سیاست‌گذار قرار گیرد. هرچند استقلال بین این دو بازیگر
وجود داشته باشد می‌توان سوگیری در نتایج را کمتر کرد. ازاین‌رو لازم است بر نقش‌های خود‌تنظیم‌گری وزارت بهداشت تمرکز بیشتری شود و بهتر است نظارت و تصمیمگیری توسط گروه‌های دارای کمترین تعارض منافع انجام شود؛ زیرا اگر نظام سلامت بهصورت داوطلبانه برای تقویت سیاست‌های مدیریت تعارض منافع اقدام نکند، با فشارهای بیرونی برای اصلاح خود مواجه خواهد شد [30]. از دیگر نتایج این پژوهش آن بود که تمرکز همزمان بر روی سیاست‌های سخت و نرم در مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران مهم و ضروری است. این در حالی است که سیاست‌های اجرایی در تولیت نظام سلامت ایران بیشتر از نوع سیاست‌های سخت است تا نرم. بسیاری از کشورها نظیر کره استفاده از سیاست‌های نرم را با هدف از بین بردن پیش‌دستانه احتمال وقوع فساد با سیاست‌های سخت، که مبتنی بر کشف و تنبیه پس از رخداد فساد هستند، جایگزین نموده‌اند [45]. در خصوص ایجاد پشتوانه قانونی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع نیز باید گفت شبکه پیچیده‌ای از قوانین ایجاد شده است، اما بدون چارچوب ارزشی، مقررات به تنهایی نمی‌تواند رفتار صحیح اخلاقی را تضمین کند. قوانین نیاز به تفسیر دارند و اگر کارمندان دولت از فرهنگ اداری و ارزش‌های شخصی، که با مقررات در تضاد است، پیروی کنند، می‌توان پیش‌بینی کرد قوانین تأثیر کمی خواهند داشت [46].
مدیریت مصادیق شخصی چهارمین زیر مقوله در مقوله اصلی راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. یکی از راهکارهای اساسی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در افراد منتصب است. در این خصوص، به‌کار گماردن افرادی غیر از پزشکان در جایگاههای سیاستگذاری و تصمیمگیری از مهمترین راهکارها است. همچنین، اعمال محدودیت‌های پساشغلی و رصد مستخدم پس از ترک شغل از دیگر راهکارهای مدیریت تعارض منافع شناخته شد. لازم است افشای دارایی پس از ترک شغل و نیز اعمال محدودیت‌هایی نظیر ممانعت در ایجاد درب گردان نیز در دستورکار قرار گیرد. بسیاری از کشورها نظیر استرالیا و کانادا افرادی را که در گذشته دارای مناصب دولتی بوده‌اند از حضور در فعالیت‌های لابیگری منع می‌کنند [47،48]. طبق قانون کارمندان جمهوری خلق چین، کارمند دولتی نمی‌تواند پس از استعفا یا بازنشستگی بلافاصله در شرکت‌ها یا سایر سازمان‌های سودآوری استخدام شود که مستقیماً با وظایف موقعیت قبلی خود مرتبط هستند. برای اشتغال باید سه سال از مدت تصدی شغل دولتی او گذشته باشد [49]. همچنین، توجه به وضع معیشتی کارکنان و تصمیم‌گیران به‌عنوان یکی از سازوکارهای مهم مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. یکی از دلایل سوء استفاده از این موقعیت‌ها در سیاستگذاران و تصمیم‌گیران، پاسخگو نبودن جنبه‌های مالی جایگاههای شغلی است. مطالعات نشان می‌دهد مشکلات اقتصادی و کاهش کیفیت زندگی کاری نقش مهمی در فساد مالی و اداری کارکنان در سازمان دارد [50،51].
نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما آخرین مقوله شناخته شده در این مقوله اصلی بود. این مطالعه نشان داد از مهمترین راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع مطالبه‌گری نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما از کلیه بازیگران موثر در فرایند تصمیم‌سازی و نیز آگاه‌سازی جامعه در خصوص موقعیتهای تعارض و تقویت منافع نقش آنها در مدیریت آن است. لازمه اجرای این راهکار آزاد بودن مطبوعات و ورود خبرنگاران به حوزه‌های شفافیت است. نباید فراموش کرد این راهکار خود می‌تواند مقدمه‌ای برای بروز موقعیتهای تعارض منافع شود. برای نمونه، پژوهش‌ها نشان داده است خبرنگاران نسبت به گزارش‌های شرکت‌های دارویی که از آنها هدیه دریافت می‌کنند، سوگیری‌هایی را نشان می‌دهند [52،53]. به‌طورکلی، باید گفت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در غیاب مطبوعات یا جامعه مدنی هوشیار برای نظارت بر روند اجرای آن فایده چندانی ندارد. این درحالی است که اغلب مطبوعات یا نهادهای جامعه مدنی کارکنان مورد نیاز را برای مطالعه و یا مصاحبه‌های هدفمند و کارامد در اختیار ندارند [22]. پیشنهاد می‌شود شهروندان با برگزاری کارزارهای آگاهی‌بخشی در مورد سیاست‌ها و استانداردهای تعارض منافع، سیاستگذاران را نسبت به تصمیم‌های خود پاسخگو کنند [22]. بااین‌حال، به‌کارگیری این ظرفیت نیازمند اقدامات پایه‌ای پرشماری است.
محدودیت‌ها
یکی از مهمترین محدودیت‌های این مطالعه دشواری در دستیابی به اطلاعات عینی و صریح از سوی برخی مشارکت‌کنندگان بود؛ به‌ویژه افرادی که احتمال می‌رفت خودشان به‌نحوی با مصادیق تعارض منافع درگیر باشند. این دسته از مشارکت‌کنندگان تمایل داشتند بیشتر به ارائه نظرات کلی و نظری بپردازند و تمایل کمتری برای بیان واقعیت‌های عینی موجود در نظام سلامت کشور نشان دادند. برای کاهش این محدودیت، تلاش شد تنوع قابل توجهی در انتخاب مشارکت‌کنندگان از نظر جایگاه سازمانی، حوزه تخصصی و سابقه مدیریتی در نظر گرفته شود تا امکان دستیابی به دیدگاه‌های متنوع‌تر و واقع‌گرایانه‌تر فراهم شود. بااین‌حال، نمی‌توان احتمال وجود نوعی سوگیری در پاسخ‌ها را به‌طور کامل منتفی دانست.
نتیجه گیری
زمینه‌های فرهنگی، سیاسی، مدیریتی و اجرایی، نظارتی و قانونی می‌توانند در ایجاد موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت اثرگذار باشند که در نظر گرفتن بافتارهای فرهنگی و سیاسی در شناسایی مصادیق موقعیتهای تعارض منافع و به دنبال آن، اتخاذ روش‌های مدیریت تعارض منافع را ضروری می‌کند. از سوی دیگر، این مطالعه نشان داد مدیریت موقعیتهای تعارض منافع به‌سادگی امکان پذیر نیست و چالش‌هایی نظیر چالش‌های بافتاری، مدیریتی و اجرایی و سیاستگذاری، مدیریت موقعیتهای تعارض منافع را به تاخیر می‌اندازد. بنابراین، استفاده از سازوکارهایی جهت مدیریت مصادیق ساختاری، نهادی و فردی، بهبود فرایند سیاستگذاری، تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی و تقویت نقش نهادهای مدنی می‌تواند در مدیریت این موقعیت‌ها کارآمد باشد.
مدیریت مصادیق شخصی چهارمین زیر مقوله در مقوله اصلی راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. یکی از راهکارهای اساسی در مدیریت موقعیتهای تعارض منافع، مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در افراد منتصب است. در این خصوص، به‌کار گماردن افرادی غیر از پزشکان در جایگاههای سیاستگذاری و تصمیمگیری از مهمترین راهکارها است. همچنین، اعمال محدودیت‌های پساشغلی و رصد مستخدم پس از ترک شغل از دیگر راهکارهای مدیریت تعارض منافع شناخته شد. لازم است افشای دارایی پس از ترک شغل و نیز اعمال محدودیت‌هایی نظیر ممانعت در ایجاد درب گردان نیز در دستورکار قرار گیرد. بسیاری از کشورها نظیر استرالیا و کانادا افرادی را که در گذشته دارای مناصب دولتی بوده‌اند از حضور در فعالیت‌های لابیگری منع می‌کنند [47،48]. طبق قانون کارمندان جمهوری خلق چین، کارمند دولتی نمی‌تواند پس از استعفا یا بازنشستگی بلافاصله در شرکت‌ها یا سایر سازمان‌های سودآوری استخدام شود که مستقیماً با وظایف موقعیت قبلی خود مرتبط هستند. برای اشتغال باید سه سال از مدت تصدی شغل دولتی او گذشته باشد [49]. همچنین، توجه به وضع معیشتی کارکنان و تصمیم‌گیران به‌عنوان یکی از سازوکارهای مهم مدیریت موقعیتهای تعارض منافع است. یکی از دلایل سوء استفاده از این موقعیت‌ها در سیاستگذاران و تصمیم‌گیران، پاسخگو نبودن جنبه‌های مالی جایگاههای شغلی است. مطالعات نشان می‌دهد مشکلات اقتصادی و کاهش کیفیت زندگی کاری نقش مهمی در فساد مالی و اداری کارکنان در سازمان دارد [50،51].
نقش نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما آخرین مقوله شناخته شده در این مقوله اصلی بود. این مطالعه نشان داد از مهمترین راهکارهای مدیریت موقعیتهای تعارض منافع مطالبه‌گری نهادهای مدنی، مطبوعات و صداوسیما از کلیه بازیگران موثر در فرایند تصمیم‌سازی و نیز آگاه‌سازی جامعه در خصوص موقعیتهای تعارض و تقویت منافع نقش آنها در مدیریت آن است. لازمه اجرای این راهکار آزاد بودن مطبوعات و ورود خبرنگاران به حوزه‌های شفافیت است. نباید فراموش کرد این راهکار خود می‌تواند مقدمه‌ای برای بروز موقعیتهای تعارض منافع شود. برای نمونه، پژوهش‌ها نشان داده است خبرنگاران نسبت به گزارش‌های شرکت‌های دارویی که از آنها هدیه دریافت می‌کنند، سوگیری‌هایی را نشان می‌دهند [52،53]. به‌طورکلی، باید گفت مدیریت موقعیتهای تعارض منافع در غیاب مطبوعات یا جامعه مدنی هوشیار برای نظارت بر روند اجرای آن فایده چندانی ندارد. این درحالی است که اغلب مطبوعات یا نهادهای جامعه مدنی کارکنان مورد نیاز را برای مطالعه و یا مصاحبه‌های هدفمند و کارامد در اختیار ندارند [22]. پیشنهاد می‌شود شهروندان با برگزاری کارزارهای آگاهی‌بخشی در مورد سیاست‌ها و استانداردهای تعارض منافع، سیاستگذاران را نسبت به تصمیم‌های خود پاسخگو کنند [22]. بااین‌حال، به‌کارگیری این ظرفیت نیازمند اقدامات پایه‌ای پرشماری است.
محدودیت‌ها
یکی از مهمترین محدودیت‌های این مطالعه دشواری در دستیابی به اطلاعات عینی و صریح از سوی برخی مشارکت‌کنندگان بود؛ به‌ویژه افرادی که احتمال می‌رفت خودشان به‌نحوی با مصادیق تعارض منافع درگیر باشند. این دسته از مشارکت‌کنندگان تمایل داشتند بیشتر به ارائه نظرات کلی و نظری بپردازند و تمایل کمتری برای بیان واقعیت‌های عینی موجود در نظام سلامت کشور نشان دادند. برای کاهش این محدودیت، تلاش شد تنوع قابل توجهی در انتخاب مشارکت‌کنندگان از نظر جایگاه سازمانی، حوزه تخصصی و سابقه مدیریتی در نظر گرفته شود تا امکان دستیابی به دیدگاه‌های متنوع‌تر و واقع‌گرایانه‌تر فراهم شود. بااین‌حال، نمی‌توان احتمال وجود نوعی سوگیری در پاسخ‌ها را به‌طور کامل منتفی دانست.
نتیجه گیری
زمینه‌های فرهنگی، سیاسی، مدیریتی و اجرایی، نظارتی و قانونی می‌توانند در ایجاد موقعیتهای تعارض منافع در نظام سلامت اثرگذار باشند که در نظر گرفتن بافتارهای فرهنگی و سیاسی در شناسایی مصادیق موقعیتهای تعارض منافع و به دنبال آن، اتخاذ روش‌های مدیریت تعارض منافع را ضروری می‌کند. از سوی دیگر، این مطالعه نشان داد مدیریت موقعیتهای تعارض منافع به‌سادگی امکان پذیر نیست و چالش‌هایی نظیر چالش‌های بافتاری، مدیریتی و اجرایی و سیاستگذاری، مدیریت موقعیتهای تعارض منافع را به تاخیر می‌اندازد. بنابراین، استفاده از سازوکارهایی جهت مدیریت مصادیق ساختاری، نهادی و فردی، بهبود فرایند سیاستگذاری، تقویت قوانین و سازوکارهای نظارتی و تقویت نقش نهادهای مدنی می‌تواند در مدیریت این موقعیت‌ها کارآمد باشد.
اعلان‌ها
ملاحظات اخلاقی: این پژوهش با کد اخلاقIR.TUMS.PHS.REC.1398.152 اخذ شده از کمیته اخلاق دانشکده بهداشت و پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است. رضایت آگاهانه مشارکت کنندگان در شروع فرایند مصاحبه ضبط شده و هویت آنان محرمانه باقی مانده است.
حمایت مالی: این مطالعه بدون حمایت مالی انجام شده است.
تضاد منافع: نویسندگان اظهار داشتند که تضاد منافعی وجود ندارد.
مشارکت نویسندگان: امیرحسین تکیان (نویسنده مسئول): طراحی مطالعه، نظارت؛ خاطره خانجانخانی: روش‌شناسی، مدیریت داده‌ها، تحلیل داده‌ها، نگارش؛ سید مهرداد محمدی: نگارش- ویرایش، تایید نهایی؛ احسان شمی گوشکی: نگارش- ویرایش، تایید نهایی. همه نویسندگان متن نهایی مقاله را خوانده و تایید کرده‌اند.
رضایت برای انتشار: مورد ندارد.
دسترسی به داده‌ها: به دلیل محرمانگی، امکان به اشتراک‌گذاری داده فراهم نیست.
استفاده از هوش مصنوعی: نویسندگان برای جستجوی متون، از ابزارهای مبتنی بر هوش مصنوعی همچون Semantic Scholar و Epsilon AI بهره گرفته‌اند.
تشکر و قدردانی: این مقاله حاصل بخشی از پایان‌نامه با عنوان تحلیل برای سیاستگذاری مدیریت تعارض منافع در تولیت نظام سلامت ایران، در مقطع دکترای تخصصی سیاستگذاری سلامت مصوب دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1398 است
نوع مقاله: پژوهشي |
موضوع مقاله:
سیاست گذاری
دریافت: 1403/11/6 | پذیرش: 1404/5/8 | انتشار: 1404/6/12
دریافت: 1403/11/6 | پذیرش: 1404/5/8 | انتشار: 1404/6/12
فهرست منابع
1. Zhang Y. Research on the identification model of interest conflict influencing factors in PPP projects construction of smart city. Alexandria Engineering Journal. 2022;61(12):12689-98. doi: [DOI:10.1016/j.aej.2022.06.039]
2. Davis M, Stark A. Conflict of interest in the professions. Oxford: Oxford University Press; 2001. [DOI:10.1093/oso/9780195128635.001.0001]
3. Kimbrough EO, Sheremeta RM. Theories of conflict and war. Journal of Economic Behavior & Organization. 2019;159:384-7. doi: [DOI:10.1016/j.jebo.2019.02.007]
4. Schafer M. Cooperation in an objective conflict of interest? testing two psychological approaches. The Journal of Politics. 1997;59(3):729-50. doi: [DOI:10.2307/2998635]
5. Dawson M, Fletcher Watson S. Commentary: what conflicts of interest tell us about autism intervention research-a commentary on Bottema‐Beutel et al.(2020). Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2021;62(1):16-8. doi: [DOI:10.1111/jcpp.13315]
6. Arsal T, Setyowati D, Hardati P, Atmaja H, editors. Social harmony model for social conflict management in Central Java. IOP Conference Series: Earth and Environmental Science; 2021: IOP Publishing. [DOI:10.1088/1755-1315/747/1/012087]
7. Huang D, Zhang R, He Z. Water economics. Beijing: China WaterPower Press; 2020. Chapter 5, Multi-stakeholder conflict of interest in mega-water conservancy projects risk assessment; pp. 74-80, 84.
8. Zeng X, He S. Research on public-private conflict of interest and behavior evolution game under the PPP mode of megaprojects. Construction Economics. 2019;40(12):66-72. doi: [DOI:10.14181/j.cnki.1002-851x.201912066]
9. Zeng X, He S. Research on conflicts of interest and resolution mechanisms in the development of ethnic village tourism based on stakeholder theory. Cultural Industry Research. 2017;3:270-81. Available from: https://www.qikanchina.com/thesis/view/2144891
10. Shirdel R. Surveying health system of Iran about financial structural conflict of interest. Social Security Quarterly. 2019;15(1):113-25. [In Persian]. Available from: https://qjo.ssor.ir/article_96132.html?lang=en
11. Buzarjamohri H, Mokhtari Payam M, Chivaee D, Almasi M, Parnian E, Akbari MI, Rahbari Bnab M, Sayyah SA, Khashei V, Rohani SA, Abouhamze D, Prahizkari SA. Examples of conflict of interest 1. Conflict of interest in the field of health [Internet]. Tehran: Islamic Council Research Center; 2021 [cited 2021 Aug 23]. [In Persian]. Available from: https://rc.majlis.ir/fa/report/show/1668525
12. Parsapoor A. Conflict of interest in clinical environments. Iranian Journal of Culture and Health Promotion. 2019;3(2):222-3. [In Persian]. Available from: http://ijhp.ir/article-1-174-fa.html
13. Ebrahimi A, Zand S, Amiri FB, Shahi F, Jafarian A, Kaviani A. Conflict of interest: are Iranian breast cancer specialists prone to it? Asian Pacific Journal of Cancer Prevention: APJCP. 2020;21(6):1653-8. doi: [DOI:10.31557/APJCP.2020.21.6.1653]
14. Khanjankhani K, Takian A, Shamsi Gooshki E, Mohammadi SM, Arab M. Actors in conflict of interest in Iran's health system: ranking and policy recommendations for conflict of interest management. World Medical & Health Policy. 2023;15(4):476-88. doi: [DOI:10.1002/wmh3.561]
15. Parsa M, Khorshidian A. Conflict of interest in dentistry. Journal of Medical Ethics and History of Medicine. 2017;10(1):258-71. [In Persian]. Available from: http://ijme.tums.ac.ir/article-1-5933-en.html
16. ZoghiTawana S. Investigation of the relationship between the presence or absence of conflict of interest and the reporting of positive outcomes in clinical trial research in Iranian dental journals [Thesis]. [Kerman]: Kerman University of Medical Sciences; 2016. [In Persian].
17. World Bank. Preventing and managing conflicts of interest in the public sector: good practices guide [Internet]. Washington, DC: World Bank; 2020 [cited 2025 Aug 1]. Available from: https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/950091599837673013/preventing-and-managing-conflicts-of-interest-in-the-public-sector-good-practices-guide
18. Raile E. Raile E. Managing conflicts of interest in the Americas: a comparative review [Internet]. Washington, DC: US Office of Government Ethics; 2004 [cited 2025 Jul 30]. Available from: https://www.oge.gov/Web/OGE.nsf/Resources/Managing%2BConflicts%2Bof%2BInterest%2Bin%2Bthe%2BAmericas%3A%2BA%2BComparative%2BReview
19. Zamani R. The effect of political instability on economic growth in iran between two revolutions (1907-1979). Iranian Economic Review. 2021;25(4):790-77. doi: [DOI:10.22059/ier.2021.85087]
20. Hussain Z. Can political stability hurt economic growth? 2014. Available from: https://blogs.worldbank.org/endpovertyinsouthasia/can-political-stability-hurt-economic-growth
21. Moghimi J, Safavardi S, Naderpour B, Mohebbinia J. The place of the principle of accountability in the realization of citizenship rights in the political system. Medical Law Journal. 2021;15:183-95. [In Persian]. Available from: http://ijmedicallaw.ir/article-1-1387-en.html
22. WHO. Addressing and managing conflicts of interest in the planning and delivery of nutrition programmes at country level: report of a technical consultation convened in Geneva, Switzerland, on 8-9 October 2015 [Internet]. Geneva: World Health Organization;2015 [cited 2025 Jul 30]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241510047
23. Bahmaei J, Bastani P, Keshtkaran A, Mohammadpour M, Sarikhani Y. Challenges of the Execution of Hospital Accreditation in Iran: A Critical Review. Journal of Health Research in Community. 2020;5(4):98-82. [In Persian]. Available from: http://jhc.mazums.ac.ir/article-1-444-en.html
24. Mosadeghrad A, Ghazanfari F. Iran hospital accreditation governance: Challenges and solutions. Payavard 2020;14(4):332-11. [In Persian]. Available from:: http://payavard.tums.ac.ir/article-1-7042-en.html
25. Mossialos E, Djordjevic A, Osborn R, Sarnak D. International profiles of health care systems [Internet]. New York: The Commonwealth Fund; 2017 May [cited 2025 Jul 29]. Available from: https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/international-profiles-health-care-systems
26. Liu C, Haseltine W. The Singaporean health care system. In: Mossialos E, Djordjevic A, Osborn R, Sarnak D, editors. International profiles of health care systems. New York & Washington DC: The Commonwealth Fund; 2017. Chapter on Singapore; pp. 135-142. Available from: https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/international-profiles-health-care-systems
27. Blümel M, Busse R. Germany: health system review [Internet]. In: Mossialos E, Wenzl M, Osborn R,
28. Sarnak D, editors. International profiles of health care systems. New York: The Commonwealth Fund; 2017 [cited 2025 Aug 1]. Available from: https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/international-profiles-health-care-systems
29. The Commonwealth Fund. The U.S. health care system [Internet]. In: Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Sarnak D, editors. International profiles of health care systems. New York: The Commonwealth Fund; 2017 [cited 2025 Aug 1]. Available from: https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/international-profiles-health-care-systems
30. Allin S, Rudoler D. The Canadian health care system [Internet]. In: Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Sarnak D, editors. International profiles of health care systems. New York: The Commonwealth Fund; 2017 [cited 2025 Aug 1]. Available from: https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/international-profiles-health-care-systems
31. Lo B, Field MJ. Conflict of interest in medical research, education, and practice. Washington, DC: National Academies Press; 2009.
32. Traversy G, Barnieh L, Akl EA, Allan GM, Brouwers M, Ganache I, et al. Managing conflicts of interest in the development of health guidelines. Canadian Medical Association Journal. 2021;193(2):E49-e54. doi: [DOI:10.1503/cmaj.200651]
33. Mirabasi F, Saie A, Azghandi A. Corruption syndrome and fragile bureaucracy in transitional societies. Political Strategic Studies. 2020;9(34):209-42. [In Persian]. doi: [DOI:10.22054/qpss.2020.41326.2293]
34. Alihosseini S, Haghdoost A, Ghalichi L, Goharinezhad S, Mehravi B, Barati O, et al. Reevaluation of Problems and Challenges in Iran University of Medical Sciences, the First Step to an Effective Performance Improvement. Razi Journal of Medical Sciences. 2022;29(4):1-9. [In Persian]. Available from: http://rjms.iums.ac.ir/article-1-6137-fa.html
35. Khanjankhani K, Takian A. A foreword to conflict of interest dimensions and its management strategies in the stewardship of health systems. Hygiene and Health Strategy Quarterly. 2021;1(1):35-50. [In Persian]. Available from: https://rushd.ir/?p=9817
36. Igbokwe-Ibeto C. Examining the interface between bureaucratic conflict and public interest in Africa. The Journal for Transdisciplinary Research in Southern Africa. 2021;17(1):a874. doi: [DOI:10.4102/td.v17i1.874]
37. Akhakpe IP. Bureaucracy and good governance: Pumark Nigeria Limited; 2014.
38. Rutter J. Overcoming short-termism in policymaking after COVID-19, 2020. Available from: https://www.health.org.uk/news-and-comment/newsletter-features/overcoming-short-termism-in-policymaking-after-covid-19
39. Grundy Q, Habibi R, Shnier A, Mayes C, Lipworth W. Decoding disclosure: comparing conflict of interest policy among the United States, France, and Australia. Health Policy. 2018;122(5):509-18. doi: [DOI:10.1016/j.healthpol.2018.03.015]
40. Rahman-Shepherd A, Balasubramaniam P, Gautham M, Hutchinson E, Kitutu F, Marten R, et al. Conflicts of interest: an invisible force shaping health systems and policies. The Lancet Global health. 2021;9:e1055-e6. doi: [DOI:10.1016/S2214-109X(21)00202-3]
41. Bion J. Financial and intellectual conflicts of interest: confusion and clarity. Current Opinion in Critical Care. 2009;15(6):583-90. doi: [DOI:10.1097/MCC.0b013e328332f53a]
42. Conway M. Does clinical pharmacology & therapeutics' conflict of interest policy protect the reader? Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007;82(5):495-6. doi: [DOI:10.1038/sj.clpt.6100387]
43. Crigger NJ. Pharmaceutical promotions and conflict of interest in nurse practitioner's decision making: the undiscovered country. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2005;17(6):207-12. doi:
https://doi.org/10.1111/j.1041-2972.2005.00034.x [DOI:10.1111/j.041-2972.005.00034.x]
44. Cain DM, Loewenstein G, Moore DA. The dirt on coming clean: perverse effects of disclosing conflicts of interest. The Journal of Legal Studies. 2005;34(1):1-25. Available from: https://www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/426699 [DOI:10.1086/426699]
45. Goedendorp A, Struijk PA. Police and pressure groups. Tijdschrift Voor De Politie. 1978;40(14):581-8. Available from: https://www.ojp.gov/ncjrs/virtual-library/abstracts/police-and-pressure-groups
46. Parhizkari A RA. Parhizkari A, Rezghi A. Conflict of Interest: Prevention and Management Strategies [Internet]. Tehran: Research Center of the Islamic Consultative Assembly of Iran; [cited 2018 Mar]. [In Persian]. Available from: https://report.mrc.ir/article_7203.html
47. Gong T, Ren J. Hard rules and soft constraints: regulating conflict of interest in China. Journal of Contemporary China. 2013;22(79):1-17. doi: [DOI:10.1080/10670564.2012.716941]
48. Lobbying Act. Available from: https://laws-lois.justice.gc.ca/eng/acts/l-12.4/page-1.html
49. Code of conduct for ministers and parliamentary secretaries. Available from: https://www.vic.gov.au/code-conduct-ministers-and-parliamentary-secretaries Labour Law of the People's Republic of China. Available from: http://www.npc.gov.cn/zgrdw/englishnpc/Law/2007-12/12/content_1383754.htm
50. Mahdavi G, Karimipoor I. Identifying Factors Influencing the Employee's Corruption of Governmental Organizations Based on Court of Auditor's Viewpoint of Fars and Kerman Provinces. Governmental Accounting. 2019;4(1):73-86. [In Persian]. Available from: https://dor.isc.ac/dor/20.1001.1.24234613.1396.4.1.6.2
51. Khedri B, Mohammadzadeh aghdam AMa, Momeni Masoleh FS. The effective factors of curroption in governmental organizations of Sanandaj city. Social Welfare. 2016;16(60):137-67. [In Persian]. Available from: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-2479-en.html
52. Schwartz LM, Woloshin S, Moynihan R. Who's watching the watchdogs? The BMJ. 2008;337:1202-4. Available from: https://www.bmj.com/content/bmj/337/7680/Observations.full.pdf [DOI:10.1136/bmj.a2535]
53. Boyd EA, Bero LA. Defining financial conflicts and managing research relationships: an analysis of university conflict of interest committee decisions. Science and Engineering Ethics. 2007;13:415-35. doi: [DOI:10.1007/s11948-007-9041-6]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
