RT - Journal Article T1 - The extent of deficiencies in the main forms of patients' medical records by the role of documentarians JF - jha YR - 2020 JO - jha VO - 23 IS - 3 UR - http://jha.iums.ac.ir/article-1-3326-fa.html SP - 30 EP - 41 K1 - Medical record K1 - Documentation K1 - Data elements K1 - Deficiencies K1 - Documentarians K1 - Hospital AB - مقدمه: امروزه علی ­رغم پیاده ­سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی، کماکان در بعضی از کشورها مستندسازی پرونده پزشکی به روش سنتی انجام می ­شود. ثبت ناقص داده­ ها در پرونده­ های پزشکی می ­تواند منجر به تصمیم­ گیری­ های نامناسب درمانی شود. پژوهش حاضر با هدف بررسی میزان نواقص در فرم­ های اصلی پرونده­ های پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان انجام ­پذیرفت. روش ­ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که در­سال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام­ شد. بدین منظور، پرونده‌های پزشکی این بیمارستان به­ صورت تصادفی انتخاب­ شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم­ های اصلی این پرونده­ ها با­ استفاده ­از چک­ لیست روا و پایا بررسی شد و داده ­های جمع­ آوری­ شده با­ استفاده ­از آمار توصیفی در نرم­ افزار SPSS نسخه 24 تحلیل­ شدند. یافته­ ها: یافته ­های مطالعه حاضر نشان­ داد که 70/34 درصد از پرونده­ های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم­ های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش‌ها تکمیل‌نشده­ بود. در سایر فرم­ ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت­ نکرده ­بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم­ های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد. نتیجه‌گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاء­ها توسط منشی بخش‌ها، پزشکان و پرستاران تکمیل ­نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می ­تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده ­های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می ­تواند برای اصلاح فرم­ ها و توسعه برنامه­ های آموزشی آتی مؤثر باشد. LA eng UL http://jha.iums.ac.ir/article-1-3326-fa.html M3 10.29252/jha.23.3.30 ER -